參松養心膠囊聯合胺碘酮治療充血性心力衰竭伴室性心律失常的療效及安全性觀察

陳 勇，向 琳，胡玉華，武萬娜

慢性充血性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床證候群，是各種心臟病的嚴重階段。CHF患者心律失常（VA）發生率達70%以上，心臟猝死約占CHF總病死的30%～70%，主要與CHF快速VA有關［1］。應用藥物治療仍然是目前最主要和最有效的手段。室性心律失常通常選用Ⅰ類抗心律失常藥物治療，但其療效不夠滿意，或因其負性肌力作用抑制心功能，甚至出現嚴重的致心律失常作用，限制了在心力衰竭時的應用。胺碘酮是一苯呋喃衍生物，它具有擴張血管，減慢心率，改善心肌缺血作用。20世紀70年代應用于各種快速心律失常的治療，尤其可以控制一般抗心律失常藥物無效的惡性室性心律失常［2］。本研究旨在觀察參松養心膠囊治療CHF室性心律失常的療效及其不良反應，以了解是否參松養心膠囊能夠取代胺碘酮在CHF合并VA中的應用地位。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006年6月—2009年4月住院的充血性心力衰竭患者。入選標準：有明確的基礎心臟病史及癥狀、體征；有或無呼吸困難、乏力、液體潴留等癥狀；胸部X線檢查：心影增大，肺門陰影增大，右下肺動脈增寬；超聲心動圖示左室射血分數（LVEF）≤40%，和/或二尖瓣早期血流峰速度/晚期血流峰速度（E/A）≤1.0；排除了Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室傳導阻滯及竇性心動過緩、病態竇房結綜合征未安裝起搏器者，先天性心臟病及心包疾病，心源性休克，校正的QT間期（QTc）＞0.50s、嚴重肺部疾病、嚴重肝臟疾病、甲狀腺功能異常、嚴重電解質紊亂，合并持續性室性心動過速，持久性心房顫動等。共入選患者168例，隨機分為A組（52例）、B組（56例）及C組（60例）。

1.2 方法 所有患者在最近4周內未接受過抗心律失常藥物治療。在常規抗心衰治療（強心、利尿、擴血管、心肌細胞營養劑應用）同時，A組口服參松養心膠囊（石家莊以嶺制藥公司）4粒，3次/日；B組給予鹽酸胺碘酮片（賽諾菲民生制藥公司）0.2 g，3次/日（5d～7d），然后逐漸減量至0.1g，1次/日；C組給予參松養心膠囊4粒，3次/日，鹽酸胺碘酮片0.2g，3次/日（5d～7 d），然后逐漸減量至0.1g，1次/日。用藥期間根據患者心率和心律調整胺碘酮劑量。若出現Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室傳導阻滯，或嚴重的竇性心動過緩＜40/min，或新出現的、加重的惡性室性心律失常者停藥。總共觀察4周。

1.3 療效評定 根據治療前后24h動態心電圖檢查結果及NYHA心功能分級標準。顯效：頻發室性早搏（VPC）數量平均減少≥70%；成對室性早搏數量減少≥80%；短陣室性心動過速消失≥90%；連續心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失；心功能改善2級以上或達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征基本消失。有效：VPC平均減少≥70%或連發減少≥90%；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善。無效：達不到上述標準。

1.4 檢查項目 治療前、治療4周后詢問病史及體檢，血壓監測、靜息心率測定，12導聯同步心電圖記錄并測量QT間期、計算出QT離散度（QTd），24h動態心電圖、超聲心動圖檢查，肝腎功能、電解質，甲狀腺功能檢查。

2 結 果

2.1 治療結果 治療4周后，A組52例中心功能改善2級以上11例；達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征基本消失17例；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善23例；1例心功能無改善。VPC平均減少≥70%有37例（37/44）；成對室性早搏數量減少≥80%有17例（17/18）；短陣室性心動過速消失≥90%有18例（18/19），連續心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失5例（5/6）；有1例成對室性早搏數量未見減少。總有效率76%。竇性心律者HR由（97.42±13.35）/min減至（61.38±6.37）/min（P＜0.01），QTc由（415±42）ms增至（514±70）ms（P＜0.01），QTd由（65.45±11.34）ms減至（31.76±6.45）ms（P＜0.01）。

B組56例心功能改善2級以上12例；達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征基本消失18例；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善2 4例；2例心功能無改善。VPC平均減少≥70%有38例（38/45）；成對室性早搏數量減少≥80%有16例（16/17）；短陣室性心動過速消失≥90%有21例（21/22），連續心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失6例（6/7）。總有效率78%。竇性心律者HR由（97.38±13.32）/min減至（61.35±6.36）/min（P＜0.01），QTc由（413±40）ms增至（516±71）ms（P＜0.01），QTd由（65.42±11.36）ms減至（31.18±6.25）ms（P＜0.01）。

C組60例中心功能改善2級以上13例；達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征基本消失20例；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善26例；1例心功能無改善。VPC平均減少≥70%有40例（40/47）；成對室性早搏數量減少≥80%有18例（18/20）；短陣室性心動過速消失≥90%23例（23/23），連續心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失8例（8/9）；有1例成對室性早搏數量未見減少。治療總有效率86%。竇性心律者HR由（97.39±13.34）/min減至（61.34±6.32）/min（P＜0.01），QTc由（414±41）ms增至（520±74）ms（P＜0.01），QTd由（65.55±11.32）ms減至（30.65±6.28）ms（P＜0.01）。

2.2 不良反應 治療期間，A組出現上腹部燒灼痛等胃腸道癥狀6例，堅持服用或加壓保護胃黏膜藥物，癥狀有所減輕能繼續堅持用藥治療。B組出現5例竇性心動過緩＜50/min，能耐受。C組出現7例竇性心動過緩＜50/min，4例上腹部燒灼痛等胃腸道癥狀，能耐受。各組無嚴重竇性心動過緩，心功能惡化、室性心律失常加重或猝死。

3 討 論

充血性心力衰竭是臨床常見危重癥之一，尤其同時合并室性心律失常，常使心功能進一步惡化，病死率明顯增加，應用藥物治療仍然是目前最主要和最有效的手段。胺碘酮的電生理作用說明［3］，胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物。它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥作用。對于有癥狀的非持續性室性心動過速，血流動力學穩定的持續性室性心動過速均使用胺碘酮、β－受體阻滯劑治療［4］。對降低心力衰竭猝死，改善生存有益對心臟功能的抑制及促心律失常作用小，如無禁忌證是治療嚴重心力衰竭患者室性心律失常的首選藥物［5］。胺碘酮用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治療及預防，安全性高于其他抗心律失常藥物［6］。

參松養心膠囊具有顯著的抗心律失常作用，同時也有改善心臟自主神經受損或迷走神經功能受損的作用。吳以嶺教授運用絡病學理論，探討心律失常的中醫病理機制及其治療［7］，認為其主要病理機制是氣陰兩虛而致絡虛不榮、絡脈瘀阻，提出絡虛不榮與心臟傳導系統和自主神經功能異常的內在相關性，確定益氣養陰、活血通絡、清心安神的治療法則，并結合其臨床經驗組成了參松養心膠囊處方。

本研究顯示，參松養心膠囊與胺碘酮在減低QTd效果相似，在治療后顯著縮短（P＜0.01）。參松養心膠囊在治療CHF合并VA時QTd在治療后顯著縮短（P＜0.01），且對患者的心功能沒有影響，這與其他的抗心律失常藥物截然不同。故尤其適用于心功能Ⅲ級、Ⅳ級的患者，且在治療時毒副反應小，患者順應性好。

本研究結果顯示，參松養心膠囊具有較好的抗VA作用，其效果與胺碘酮相仿，但不良反應明顯低于胺碘酮，且均能耐受。并且參松養心膠囊與胺碘酮聯用治療CHF室性心律失常的療效優于單用胺碘酮或單用參松養心膠囊的療效，并可明顯減少胺碘酮的用量。采用小劑量負荷方法給藥，根據不同個體給予最小有效量長時期治療，未見產生尖端扭轉型室速，即使QT間期延長至0.5s也未見致心律失常作用。由于胺碘酮引起的QT間期延長是均勻延長，故引起尖端扭轉型室速較少，所以QT間期延長可不作為停藥的依據，但臨床上應嚴密觀察［8］。同時應注意維持血清鉀、鎂在正常較高水平。由于本研究樣本數較少，觀察時間短，對CHF合并VA患者遠期預后影響尚需大規模臨床試驗進一步研究。

［1］ Cleland JG，Clark A.Has the survival of the heart failure population challd lessons fromtrials［J］.Am J Cardiol，1999，83（5）：112－119.

［2］ 鄭昕.胺碘酮的臨床應用回顧［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（5增刊）：1－4.

［3］ 黃進宇.胺碘酮與心肌缺血的相關研究［J］.國外醫學：心血管病分冊，1999，26（5）：283.

［4］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議［J］.中華心血管病雜志，2001，29（6）：323.

［5］ Amiodarone Trials Meta－analysis Investigators.Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congesitive heart failure：Meta－analysis of individual data form 6500patients in randomised trials［J］.Lancet，1997，350：1417－1424.

［6］ 中國生物醫學工程學會心臟起搏與心電生理分會，中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，等.胺碘酮抗心律失常治療應用指南［J］.中華心血管病雜志，2004，32（12）：1065－1071.

［7］ 吳以嶺.絡病學［M］.北京：中國科學技術出版社，2004：281－282.

［8］ 郭林妮，程康安，鄧華.全國心律失常治療專題學術研討會紀要［J］.中華心血管病雜志，2002，30（4）：195－197.