婦科血證的中醫臨床診療

盧通

(浙江省義烏市第二人民醫院中醫科 浙江義烏 322002)

血證是婦科臨床常見病證,可發生于婦女不同年齡階段,也可見于婦女不同生理時期,如月經期、妊娠期或產褥期等,主要表現為陰道異常出血,嚴重影響婦女的身心健康。筆者在臨床上遇此類患者頗多,運用中醫治療常獲良效,現就臨床上一些常見婦科血證的診療經驗介紹如下。

1 引起異常出血的因素

婦科出血,主要來自子宮,常見有月經異常出血、妊娠出血、產后出血、帶下夾血以及雜病出血等,其原因如下所示。

1.1 熱傷血絡

平素陽盛之體,郁熱內伏;或因飲食不節,過食燥熱之品,或因感受熱邪,熱伏沖任;或因肝氣郁結,氣郁化火、火傷沖任、損傷血絡,迫血妄行,而致出血。《傷寒明理論》說:“沖之得熱,血必妄行”。多見于月經過多、崩漏、赤帶等病。

1.2 氣不攝血

素體脾虛,中氣不足,或因飲食勞倦,傷及心脾;或久病脾虛,運化失常,水谷不化精微,氣血虧虛。氣虛則統攝無權,沖任不固,氣不攝血,而致出血。《萬氏婦科》指出:“婦人崩中之病,皆因中氣虛不能收斂其血”。多見于崩漏、月經過多、月經延長等病。

1.3 腎虛沖任不固

先天不足,或在更年期,腎氣漸虛;或因久病傷腎,封藏不固,沖任失攝;或腎陰不足。陰虛火旺,損傷陰絡,而致出血。多見于經間出血、崩漏、胎漏等病。

1.4 瘀血阻滯

經期產后,離經之血,阻滯包宮,而致瘀血,或外邪客于包宮,阻滯脈絡,氣血運行不暢,瘀血停滯,血不循經,引起出血。所謂:“瘀血不去,新血不得歸經”。

2 診斷與類證鑒別

2.1 月經異常出血

2.1.1 月經失調 月經失調的出血,包括月經先期,月經過多,月經經期延長,經間期出血。診斷要點:(1)月經先期,雖有周期縮短,但尚有一定規律,經量、經期基本正常;(2)月經過多,一般周期正常,但不似崩中涌急,亦無漏下不止之象;(3)經期延長,一般周期正常,而是行經時間延長;(4)經間期出血,量比平時月經少,且有規律,在2次月經期間出血。

2.1.2 崩漏出血 是指月經期,月經量嚴重紊亂的一類月經病。診斷要點:(1)經血非時崩下不止或淋瀝不盡,周期紊亂,經期長短不一,1月數行,或數月一行;(2)出血量時多時少,多則如注、少則如漏,遷延日久或反復發作;(3)多見于青春期和更年期;(4)出血時一般無下腹疼痛;(5)婦檢、“B超”檢查未發現生殖器官器質性病變。

2.2 妊娠期出血

2.2.1 胎漏、胎動不安診斷要點 (1)生育年齡婦女,平素月經正常,突然有停經史;(2)流血少量,或反復少量出血;(3)瞪腹微痛或無痛;(4)脈細數或細滑;(5)婦檢子宮口未開,子宮大小與停經時間相符;(6)尿妊娠試驗陽性;(7)“B超”提示妊娠圖象。

2.2.2 墮胎小產(即難免流產及不完全流產) 診斷要點:(1)有先兆流產經過;(2)陰道反復流血,出血量逐漸增多,或有血塊,超過正常月經量;(3)腹痛逐漸加劇或墜脹;(4)婦檢子宮口開大,或有部份胎塊;(5)“B超”提示胎囊模糊,胎心,胎動停止。

2.3 產后異常出血

主要是產后血暈,分娩后大量出血,超過400mL以上。其特點是:(1)分娩后24h內或產褥期間發生大量出血;(2)血壓下降,甚至暈厥;(3)局部有活動性出血或局部損傷(如軟產道);(4)子宮收縮不良。

此外,產后惡露不絕,是分娩3周后,惡露不盡,陰道流血不止,或反復流血,時多時少,淋漓難凈,血色淡紅或褐色,或呈敗醬而臭,伴有發熱,或有剖腹產史。

2.4 帶下夾血

帶下夾血,亦稱赤帶,主要由于濕熱邪毒內蘊所致。常見于宮頸炎、子宮內膜炎、陰道粘膜下點狀出血等。一般為白帶中夾血,也有出血較多的。

2.5 雜病出血

婦科雜病出血,常見于癍瘕病證,包括生殖器官腫瘤引起的出血,如子宮肌瘤、子宮頸癌、子宮體腺癌等。診斷要點:子宮肌瘤出血量多,伴有痛經,一般有一定周期,也有表現為月經量多。惡性腫瘤出血,早期有血性赤帶,晚期有腐臭味,特別在絕經的數年后,反復流血,要進一步作有關檢查,以便確診。

3 婦科血證的治療原則及常用治法

3.1 治血要清熱

血本陰精,宣靜而不宜動。火盛則動血,其血妄行J治其出血,必抬其火。正如《丹溪心法》所云“血隨火而升降,凡治血證,以治火為先”。然其熱有虛實之分。《傅青主女科》云“夫同時先期而來者,何以分虛實之異?……先期者,火氣之沖,多寡者,水氣之驗,故先期而來多者,火熱而永有余也,先朝而來少者,火熱而永不足者”。同一月經期多因于熱,但有虛實之殊,以其量之多少度其虛實。其治法,截者宜清熱涼血、止血。方用清經散,清熱固經湯之類。后者宜養血清熱、止血。方用兩地湯或保陰煎之類。

3.2 治血宜治氣

氣之與血,相隨而行。血為氣母,氣得之則濡之謐之,氣不謐則血不寧,故治療血證,必貌注意治氣。根據出血病證與氣血的關系,若氣虛不能攝血者,當以益氣攝血或升陽舉陷,可用固奉止崩湯或舉元煎之類;若出血過多,氣隨血脫者,當以益氣固脫,方用獨參揚或參附姜炭湯之類,若為氣逆而血上溢者,則宜降逆為主,而氣逝者,多氣偏有余,故治宣靖熱降逆為要,如清肝引經湯等。

3.3 止血寓活血

血證往往與瘀血的存在有關,此所謂“瘀血不去,好血難安”之理。如《醫學廣筆記》說:“宜荇血不宜止血,血不循經絡者,氣逆上壅也,行血則血行經絡,不止自止”。乃適用于因瘀而出血者。如宮外孕I號方、Ⅱ號方及治產后惡露不絕的生化湯之類,其方中即有止中有化,化中有止之意。另外,止血之藥,多有留瘀之弊,故使用止血藥時,要慮及不便留有瘀血為患,適當輔以活血之品,可選用生炒蒲黃,生炒靈脂、三七、益母草之類。