黑斑-息肉綜合征22例臨床分析

龐念德 李曉云

(1.深圳市鹽田區人民醫院； 2.龍崗區婦幼保健院 廣東深圳 518000)

黑斑-息肉綜合征22例臨床分析

龐念德1李曉云2

(1.深圳市鹽田區人民醫院； 2.龍崗區婦幼保健院 廣東深圳 518000)

目的 探討黑斑-息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS)的臨床診治。方法 對2000年至2010年收治的22例黑斑-息肉綜合征患者臨床資料進行回顧性分析。結果 本組中有典型黑斑和息肉21例,10例有PJS家族史;胃、小腸、大腸息肉15例,胃、小腸息肉17例；胃、大腸16例,小腸、大腸息肉3例,單純胃、十二指腸息肉1例。經內鏡下切除19例,外科手術治療2例,均無并發癥發生。6例術后復發,1例合并癌變。結論 消化道內錯構瘤樣息肉與黏膜黑斑是PJS的特征性表現,在診斷上應綜合考慮臨床癥狀、家族史、詳細的體格檢查和胃腸鏡全消化道檢查；治療上以內鏡下切除為主,也可考慮外科手術治療；治療后應定期復查及隨訪。

黑斑-息肉綜合征 治療 隨訪

黑斑-息肉綜合征,又稱為Peutz-Jeghers綜合征(PJS),臨床表現以胃腸道錯構瘤樣多發息肉及特定部位皮膚黏膜的黑色素斑點為特征,是一種比較少見的常染色體顯性遺傳性疾病,男女均可患病,向下一代遺傳機會均等[1]。本文報道筆者發現的22例患者,并結合文獻進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組22例,男性17例,女性5例,年齡2～56歲,平均年齡(24.6± 12.8)歲,10例有明確的家族史。臨床表現為反復發作的陣發性腹痛17例,其中2例(2/17)伴有伴有惡心、嘔吐、停止排氣、排便,診斷為完全性腸梗阻;慢性間斷便血15例,其中7例有中重度貧血,3例有低蛋白血癥。

1.2 胃腸道息肉

22例均行胃鏡、結腸鏡、小腸內鏡或小腸鋇劑造影檢查,發現胃息肉17例,十二指腸息肉1例,大腸息肉19例,胃和大腸有息肉16例,胃、小腸、大腸均有息肉15例,小腸和大腸息肉3例。胃腸道息肉的病理以錯構瘤性息肉(19/22)和腺瘤(2/22)為主。合并胃癌1例。

1.3 息肉切除

多數息肉采用高頻電切除治療,對露滴樣的小息肉,用高頻電刀灼除息肉。對扁平息肉的治療,用黏膜剝脫術切除息肉,對有粗蒂的息肉,在息肉的蒂部用金屬鈦夾結扎后行電切治療。外科手術中腸檢查治療2例,術中探查,伴有小腸梗阻。

2 隨訪

22例行手術或胃腸鏡切除后3個月～10年復查發現8例復發,復發率36.36%。1例原有直腸并存腺瘤,3年后復查發生惡變,惡變率4.54%。

3 討論

本病于1921年由德國醫生Peutz報告一個家族三代中有7例多發性腸息肉伴唇頰黏膜及指、趾黑斑。1949年美國醫生Jeghers對本綜合征的臨床特遺傳性作了進一步描述。

3.1 消化道內錯構瘤樣息肉是黑斑息肉病的主要特征,息肉一般在100個以內,也可單發

錯構瘤樣息肉在兒童時期即可發生,但多數在成年后發病。這些息肉可能只表現為某個家族成員的多發息肉,也可能發生在家族性息肉病的多個成員身上。息肉可分布于整個胃腸道,但以小腸最多見,也可發生在食管、胃、結腸,甚至腎盂、膀胱、肺、鼻孔、支氣管內。組織學上這些錯構瘤來源于位于黏膜肌層的平滑肌,細胞核穿入其表面的固有層,呈樹枝樣分叉,常見到充滿黏液的囊腫。息肉表面通常覆蓋著柱狀上皮,無不典型增生,但部分息肉混雜有腺瘤或錯構瘤樣成分,有些可排除腺瘤。這種錯構瘤樣息肉可能靜止無癥狀,但患者常因誘發腸套疊、腸梗阻而就診。另外還可引起急性或慢性消化道出血[2]。本組2例均是由于息肉引起小腸套迭,臨床出現腸絞痛、停止排氣排便而就診。雖然錯構瘤被認為是一種良性病變,但黑斑息肉綜合征具有發展成腺癌的傾向,其幾率約為2%～13%。惡變的危險不只局限在消化道,也容易發生消化道以外的惡性腫瘤,包括甲狀腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮癌、膽管癌、睪丸癌(睪丸的塞爾托利細胞女性化)[3～4]。本組22例,其中1例發生惡變。Boardman報道,本綜合征患者中結直腸癌的相對危險性比正常人群高84倍,食管癌比正常人群高57倍,胃癌高比正常人群高213倍,小腸癌比正常人群高520倍,胰腺癌比正常人群高132倍,肺癌的相對危險性比正常人群高17倍,乳癌比正常人群高15倍,子宮內膜癌比正常人群高16倍,卵巢癌比正常人群高27倍[5]。所以,除檢查消化道之外,還應注意檢查病人其他部位。

3.2 口周、頰黏膜黑斑是本病得又一特征

黑斑好發于周圍皮膚、口唇及頰部黏膜,亦可發生在指、手掌、足跖、趾肛周或生殖器官周圍部位,偶然可發生于腸黏膜內。黑斑的形成是由于基底層的黑色素細胞數量增加和色素過度沉著所致。色素斑在出生后不久就可出現,以后逐漸增多,青春期最明顯。除了頰黏膜的色素斑外,某些病人進入成年之后色素斑可逐漸消退。這種斑點平坦,呈黑色或棕黑色,邊緣清楚,直徑1～2mm,與雀斑不同,雀斑為皮疹,淺褐色,紫外線照射或日曬可使皮疹數目增多,色素明顯,顏色加深,在出生時沒有,口唇部很少,頰黏膜沒有[2～4]。對無癥狀的口周色素斑的小兒,應在早期進行臨床篩查。

3.3 有關本病的基因方面的研究,近年來取得了很大進展

LKB1是一個腫瘤抑制基因,被定位在19位染色體端的19P13.3。絲氨酸-蘇氨酸激酶11(STK11)是另一個腫瘤抑制基因,與LKB1一樣行使著腫瘤抑制因子的功能,也位于19p。LKB1(STK11)作為一種抑制基因,其正常功能是參與細胞間的生長信號的傳遞。LKB1(STK11)的基因突變,不僅引起錯構瘤的發生,也是皮膚黏膜黑素斑沉著的原因。約1/2～2/3的Peutz-Jeahers綜合征病人中發現了LKB1(STK11)的基因突變[6]。

3.4 診斷與監測

臨床上診斷Peutz-Jeghers綜合征,必須經組織學證實有胃腸道錯構瘤或者具備下列3種臨床表現的2條:(1)具有Peutz-Jeghers綜合征家族史;(2)多發性胃腸息肉;(3)頰黏膜色素沉著。有條件時還可作基因檢查,進一步證實診斷[2,4]。對于具有家族史或已經診斷的兒章或青少年,應該進行嚴密的跟蹤監測。應盡量行胃鏡、結腸鏡檢查,以及小腸鋇劑造影或小腸內鏡檢查,以徹底排除消化道的息肉。推薦每年檢查血紅蛋白、超聲波,重點檢查睪丸、胰腺和女性病人生殖器。從10歲開始,每2年進行1次胃腸鏡或全消化道鋇餐檢查。在成年早期就開始每2年作1次結腸鏡檢查,確保結腸無息肉。從30歲開始通過內鏡超聲或普通超聲及CT了解肝臟、胰腺等腹腔臟器情況。對女性從20歲開始就應該每2年作1次乳房造影,每年作1次宮頸涂片,每年做1次盆腔超聲及子宮內膜活檢。男性從10歲開始就應該檢查睪丸,以了解生殖系統情況[2,5]。

3.5 治療

由于Peutz-Jeghers綜合征胃腸道息肉分布的廣泛性、多發性,其臨床治療存在較多的困難,內鏡治療結合外科手術是目前較好的治療選擇[7]。小腸息肉引起癥狀或并發癥時,應采取手術治療,術中內鏡可以減少多次開腹,減少腸切開、切除手術,手術中應恰當處理緊急情況,并徹底清除息肉,術中還可經口或切開腸管做內鏡檢查,在內鏡下把直徑1.5cm以上的息肉全部切除,如果可能,應盡量避免節段性腸切除。因為本病發生大腸癌的幾率小,不應該做預防性的結腸切除。

我們體會,當發現兒童或青少年的口周或指、趾黑斑征象時,應詳細地檢查口腔,如果發現頰黏膜也存在黑色斑點,需追問家庭成員中有無類似病史并進一步檢查消化道,及早明確診斷。應綜合考慮臨床癥狀、家族史、詳細的體格檢查和胃腸鏡全消化道檢查,以免誤診和漏診；對胃鏡和結腸鏡檢查未發現息肉而有黑斑及臨床癥狀者,建議行小腸鏡或小腸鋇劑造影檢查,以排除小腸息肉,并對發現的息肉盡早在內鏡下切除或手術切除,以防發生急性腸套迭甚至癌變。及時的隨訪復查極為必要。對于少息肉型的病人,在消化道息肉清除干凈后,需每年1次的內鏡檢查。而對于腸道息肉尚未完全清除干凈的多息肉型病人,需每半年1次的內鏡復查,直到消化道息肉完全清除干凈為止,再改為1年1次的內鏡復查。同時每年進行1次的全身腫瘤普查。

[1]張衛,孟榮貴,傅傳剛,等.黑斑息肉綜合征27例的診治分析[J].中華普通外科雜志,2002,6(17):349～351.

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