膽囊切除方法比較研究

劉魏華

(中國人民解放軍二〇一醫院 遼寧遼陽 111000)

膽囊切除方法比較研究

劉魏華

(中國人民解放軍二〇一醫院 遼寧遼陽 111000)

目的 對比腔腹鏡下膽囊切除與開腹膽囊切除術中術后經過,總結治療經驗,提高治療水平。方法 對比分析我院1995年1月至1996年12月收治的103例膽囊切除及術中膽管造影病人資料。結果 術中經過表明:開腹膽囊切除優于腹腔鏡下膽囊切除,其適應證好,手術并發癥少。結論 術后經過表明:腹腔鏡下膽囊切障優于開腹膽囊切除,其應用鎮痛劑較少,病人術后進食早,腹部疤痕小,出院時間早。

腹腔鏡 開腹 膽囊切除 比較

1995年1月至1996年12月,我院共收治膽囊切除病人和手術中膽管造影病人103例,其中腹腔鏡下手術43例,開腹手術60例。現將這2種手術方法術中術后經過進行比較,分析如下。

1 臨床資料

本組全部病例均行膽囊切除及手術中膽管造影。腹腔鏡下手術43例,男19例,女24例,年齡在28～68歲之間。其中膽囊結石28例,膽囊息肉11例,膽囊肌腺增生癥4例。開腹手術60例,男32例,女28例,年齡在31～74歲之間。其中膽囊結石46例,膽囊息肉6例。膽囊肌腺增生癥5例。腹腔鏡下手術,有5例手術中經膽囊管插管膽管造影失敗,其中3例改為靜脈膽管造影。有3例腹腔鏡下手術困難轉為開腹手術(本文已排除)。

2 經過和結果

2.1 經過

為使腔腹鏡下膽囊切除與開腹膽囊切除2種手術方法具有可比性,本文選用病例均在同等條件下進行,麻醉方法均為氣管內插管,全身麻醉;手術適應證主要為膽囊結石、慢性膽囊炎等,手術前做肝膽B超、腹部CT、膽囊造影、ERCP等檢查;手術方法均為膽囊切除及手術中膽管造影。此外,引入腹腔鏡以前,我院行開腹膽囊切除,引入腹腔鏡以后,以腹腔鏡下膽囊切除為主,因此,病例無選擇性。

2.2 結果

術中經過表明:開腹膽囊切除優于腹腔鏡下膽囊切除,其適應證好,手術操作簡單,并發癥少,死亡率低于0.1%,治療效果好。術后經過表明:腹腔鏡下膽囊切除優于開腹膽囊切除,其應用鎮痛劑較少,病人術后進食早,腹部疤痕小,出院時間早,住院費用少。

3 討論

3.1 適應證和禁忌證

本組2種手術的適應證大體相同,主要治療膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊息肉和膽囊肌腺增生等良性疾病。但開腹手術比腹腔鏡下手術適應證寬。急性膽囊炎、膽囊積膿、膽囊管短、寬大和膽囊惡性病變,不主張做腹腔鏡下膽囊切除。開腹膽囊切除手術,除4例身體衰弱不能接受麻醉外,幾乎沒有禁忌證。妊娠、過度肥胖、腸管擴張、上腹部既往有手術史、慢性肺疾患出血傾向、高齡者、乳幼兒以及膽囊疾病合并有膽管炎、急性胰腺炎、膽總管結石、黃疸和六脈高壓癥等,不做腹腔鏡下手術。

3.2 并發癥發生率

腹腔鏡下膽囊切除并發癥多于開腹膽囊切除。本組中有4例較為嚴重,2例術中膽總管橫斷,術后腹腔引流出大量膽汁,患者出現黃疸。1個月后再次手術,膽管空腸吻合。2例術后腹腔內出血,其中l倒手術后腹腔引流出較多新鮮血,血紅蛋白降低。手術后1h,患者出現腹脹,血壓下降,緊急開腹手術見肝十二指腸韌帶處血管出血,腹腔內積血約l400mL。我們認為,腹腔鏡下手術困難時,如膽囊管短、Calot三角處粘連緊密、局部解剖不清,不要勉強,要及時改為開腹手術。本組有3例腹腔鏡下手術困難轉為開腹手術(本文已排除)。改開腹手術率為6.98%。術中判斷,這2例不可能腹腔鏡下切除膽囊。

3.3 術中膽管造影

開腹手術時,外科醫生可直接觀察和用手觸摸膽總管來判斷,因此,不愿花費時間來等待多數是陰性結果的膽管造影X光片。在腹腔鏡下膽囊切除時,手術中膽管造影顯得較為重要,造影的目的主要是發現手術過程中有無膽管損傷。眾所周知,膽管損傷是膽道外科最嚴重的并發癥,但如能及時發現,立即修補并置入T管,后果尚好。如出現膽汁性腹膜炎或黃疽時再手術,病死率會明顯升高。造影技術并不復雜,切除膽囊前,通過膽囊管插管注入造影劑,腹腔鏡下膽囊切除。本組有5例術中膽管造影失敗,造影成功率91.7%。本文所報告的膽管損傷,是我們開展腹腔鏡下膽囊切除的早期病例, Calot三角處粘連較重,術中將膽總管誤認為膽囊管切斷。本組手術中膽管造影沒有成功,沒能發現膽管損傷后3例接受教訓,術中經膽囊管插管造影失敗后,立即改為靜脈膽管造影,如有膽管損傷,可見到造影劑外溢或近端膽總管不顯影。我們主張,腹腔鏡下膽囊切除時,常規行術中經膽囊管插管造影,如此方法失敗,則行靜脈膽管造影,以期發現膽管損傷的病例,改行開腹手術及時處理。

3.4 術后經過

腹腔鏡下膽囊切除的手術后經過明顯優于開腹膽囊切除,主要與腹壁傷口小,失血量少有關。30%的患者手術后不需用鎮痛劑,即使需用鎮痛劑者,用藥次數也減少。手術后發熱(體溫超過37℃)多在1d左右。術后第1天查白細胞,70%的患者在正常范圍內。因手術中不暴露腸管,腸蠕動恢復快,排氣早,大多數于手術后第1天上午、部分在手術當日即拔除胃管,可飲水。抗生素的使用、手術后靜脈輸液的天數都明顯少于開腹手術者,患者離床活動早,腹部疤痕小,精神愉快。手術后住院天數比開腹手術者短,平均6d,最短4d,費用相對降低。

通過比較可以看出,2種手術方法的術中術后經過各有自己的優缺點。腹腔鏡下膽囊切除目前已廣泛應用,絕大多數的膽囊良性疾病都已通過腹腔鏡下手術切除膽囊,但也無法完全取代開腹膽囊切除術。

R575

A

1674-0742(2011)07(c)-0068-01

2011-06-01