助產士如何預測肩難產發生①

康桂枝

(山西大同縣人民醫院婦產科 山西大同 037300)

助產士如何預測肩難產發生①

康桂枝

(山西大同縣人民醫院婦產科 山西大同 037300)

凡胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方,常規方法不能娩出胎兒雙肩稱肩難產。國外報道[1]0.15%～0.6%,國內報道0.15%,肩難產與胎兒體重:≥4000g,占3%～12%;≥4500g,占8.4%～22.6%。肩難產發生率雖低,但母嬰并發癥多。為總結經驗教訓,指導產程觀察,現回顧近十年我院肩難產發生的案例,其中1例肩難產并發臂叢神經損傷最為深刻,有教育意義,現報道如下。

肩難產 預測

1 病例摘要

患者,33歲,G3P1,停經41+2周,末次月經2003年4月4日,預產期2004年元月11日,1996年足月自然分娩一女活嬰,體重不詳,自訴分娩過程順利,出血不多(舊法接生),現健在,2001年孕4個月引產1次。本次妊娠停經40d有早孕反應,孕5個月始有胎動至今,從未做過產前檢查,妊娠晚期也無頭昏眼花、全身瘙癢史,2004年元月19日突然頭昏,下腹墜痛伴見紅2h,于晨5時45分入院,入院體檢:身高162cm,體重62kg,血壓170/110mmHg,浮腫(+),尿袋白(-),心肺正常。子宮底高37cm,右枕前位,先露半固定;骨盆外測量:髂棘間徑25cm,髂嵴間徑27cm,骶恥外徑21cm,坐骨結節間徑9cm,坐骨切跡可容二指,骶骨中弧形,骶骨關節活動,宮口已擴張1.5cm,胎頭“-3”,胎膜未破,估計胎兒體重4000g;入院后急查血常規、尿常規、各項生化指標,經科會診,胎心監護均未發現異常,立刻在醫生指導下給予鎮靜降壓處理及心理護理。因已臨產宮口逐漸開大,6h宮口開大6cm,行人工破膜羊水Ⅱ度,提示胎兒宮內缺氧,胎心142次/min,規則,肛查先露“0”位,復測血壓140/90mmHg,立即予孕婦左側臥位、吸氧,匯報醫生,與家屬談話建議剖宮取胎結束分娩,家屬謝絕,放棄手術時機,等待自然分娩,13時15分宮口開全,宮縮30”/3’,強度中,但胎頭始終在“+2”水平,進展緩慢,故常規外陰消毒,醫生行陰道檢查,為右枕橫位,聽胎心167次/ min,立即吸氧,常規鋪產包消毒外陰,行左側會陰切開術,產鉗助產,手術順利,胎頭娩出后胎兒肩部受阻,娩出困難,再牽拉兒頭娩出胎兒,新生兒Apgar評分3分,5min后評6分,經吸痰吸氧后有哭聲,體重4900g,轉兒科治療。胎盤10min后娩出,出血約200mL,會陰Ⅱ度裂傷,常規修補,產后一次體溫37.8℃,會陰傷口甲級愈合;新生兒右上肢無力,活動受限,后經院內院外會診,一致診斷右臂叢神經損傷。

2 診斷

(1)G3P2孕41+2周,ROT→ROA;(2)妊娠高血壓綜合征;(3)肩難產;(4)巨大兒;(5)新生兒臂叢神經損傷。

3 護理討論

(1)肩難產發生率不高,僅0.15%～0.6%之間,往往不引起重視,身為助產士一定要提高警惕,如認識不足處理不當,可對母嬰不利,圍產兒病死率高,母嬰并發癥多,直接給家庭和社會帶來危害。

(2)助產士要熟知肩性難產的病理,發病因素主要是巨大兒或頭盆不稱,巨大兒肩難產率較高,隨胎兒體重增加而增大,4500g以上發生率為2500g以上組100倍,這是因為胎兒體重增加其軀體增加比例大于頭的增加,所以頭娩出后胸部受阻,前肩嵌于恥骨聯合下不能娩出而發生肩難產。助產士應掌握正確估計胎兒體重方法,本例患者未能足夠重視,缺乏可能發生肩難產的思想準備,預測胎兒方法尚不理想;第二產程超過1h或近1h的經產婦,應想到肩性難產率明顯增加,因而一位成熟有經驗的助產士面對巨大兒和第二產程較長,作為肩難產的預診信號應與產科醫生密切配合,共同商討分娩選擇。

(3)作為助產士不僅要了解產婦產程進展,先露下降宮口開大情況,宮縮強弱、時限等,同時要掌握困難陰道助產手術,具有較全面的應急能力,當肩性難產發生時,與產科醫生共同配合,盡可能減少母嬰并發癥。

(4)有較豐富經驗的助產士,對過期孕婦、身材高大超體重、糖尿病的孕婦應予重視,這類孕婦都可直接或間接引起肩難產,這是因為這類孕婦巨大兒發生率較高,難產率高,圍產兒病死率高,產婦并發癥相應增加。

(5)肩性難產常見并發癥為新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折,一旦臂叢神經損傷常需數月或1～2年以上方可恢復,重者往往終身不愈。本例肩性難產教訓,未能早期識別,預測胎兒體重有誤差,在宮口開全近1h,胎兒宮內急性缺氧時倉促行產鉗助產,多次牽拉兒頭,娩出失敗,助產人員未立即使用適當手法娩出胎兒,致使新生兒臂叢神經損傷,此經驗教訓值得記取。

[1]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:131～132.

R714.406

A

1674-0742(2011)07(c)-0054-01

康桂枝:山西大同縣人民醫院婦產科,主管助產士。

2011-06-18