食道支架置入并發癥原因分析和預防對策

李秀梅 何婷 房津輝

(黑龍江省大慶油田總醫院消化胃鏡室 黑龍江大慶 163001)

食道支架置入治療食道良、惡性狹窄,食管氣管瘺,以及食管癌術后吻合口瘺、狹窄以其效果直接,提高患者生活質量,且方法簡單、安全,創傷小而易被患者接受[1]。科室從2000年以來,成功地為37例食管狹窄患者,實施了食道內支架置入術,取得了比較滿意和理想的治療效果。但作為一種新的微創治療,在術中、術后都可能出現一些并發癥,甚至可能出現危及患者生命的情況。現就可能出現的一些并發癥及其如何進行預防,報道如下。

1 臨床資料

37例患者,男26例,女11例,年齡65～82歲,平均(55.3±12.4)歲。全部病例均經食管鋇餐、胃鏡、胸部CT檢查及活檢證實為中晚期食管癌。主要臨床表現為吞咽困難,吞咽困難程度按內鏡下管腔分級:0級:直徑≤2.8mm,6例;I級:直徑＞2.8mm,但鏡身不能通過,18例;II級:鏡身勉強可通過,有阻力,13例;III級:鏡身可自由通過,無阻力。

2 治療方法

2.1 材料

南京微創醫學科技有限公司生產的125I粒籽Ni-Ti合金支架,日本Olympus公司GIF-XQ230、240電子胃鏡,(美國Cook公司PVED19-38食管球囊擴張導管、導絲和美國Boston公司CRE食管擴張導管)Savary擴張器,超滑導絲,氣管插管、心電監護儀、除顫器、輸氧裝置、吸痰器等。

2.2 操作步驟

術前鋇餐和胃鏡了解狹窄的部位、長度、病變性質及程度,選擇相應的探條及支架,擴張及支架置入皆在胃鏡直視下進行操作。對于梗阻性狹窄,內鏡下分級0級～I級,應在胃鏡檢查時作探條擴張,從小到大分步擴張,每次擴張時間3～5min。擴張程度的選擇:我們將患者對疼痛的反應及忍耐程度分為I-IV度。I度:有疼痛感覺;II度:疼痛明顯;III度:疼痛劇烈,但可以忍受;IV度:疼痛劇烈,無法忍受。一般宜于II～III度。擴張完成后,胃鏡復查病變損傷情況和狹窄程度,以鏡身是否可以通過為度。擴張完成后,在導絲引導下,放置支架置入器至狹窄段的遠端,使支架下緣位于狹窄以下2cm處,再次插入胃鏡在直視下緩慢釋放支架,根據病變情況隨時調整支架位置,支架完全釋放后,退出置入器,內鏡觀察,看粒子是否按要求分布在病變處,若不到位,立即調整支架位置,使粒子準確分布在病變隆起處。

3 術后處理

術后所有病例給予常規止血、抑酸、止痛和對癥治療。術后不宜進冷食[2],以免支架收縮滑落。術后1h后進溫熱流質及無渣半流質,4h后酌情進少渣軟食,進食宜細嚼慢咽,忌粗糙硬性食物[3],進食后飲溫開水,以沖刷附于支架上的食物。進食時患者取坐位或半坐位,食物在重力和食道的蠕動下,可順利通過狹窄部位。術后患者床頭應抬高15～30°,以防返流。術后1周內行食管鋇餐造影復查。以上病例定期復診,檢查內鏡,登記患者隨訪觀察和檢查結果。

4 結果

37例患者術后內鏡檢查及鋇餐造影顯示,支架置入位置準確、通暢、張開良好,管壁粘膜變平整光滑,狹窄管腔擴大50%～100%、上下偏差＜0.5cm。術后吞咽困難癥狀全部解除,治療后即可通暢進食,均達到0級進食標準,患者可足量飲食,因病變梗阻所致的營養不良和衰竭迅速得到糾正,精神明顯好轉,體重有所增加,12例完全不能進食者治療后尚能生活自理或從事輕體力勞動。

5 討論

粒子支架治療食管癌的并發癥。

5.1 移位

出現原因:定位不準;支架長度選擇不適當;輸送器退出時將支架移動;術后患者進食不當。預防處理:選擇支架的長度較病灶兩端長出1.5～2cm為宜,以防病灶沿支架向兩端生長而致再狹窄,準確測量病灶長度,排除因機器放大率及體位導致測量誤差,是選擇支架長度的關鍵;術后患者在支架膨脹不良的情況下,飲用冷水使支架收縮,或急于進食,較大較硬的食物團塊可使支架移位。因此,術后進食指導也十分重要;為了防止出現移位,除注意以上情況外,可在釋放時帶上回收線,通過復查確定支架位置放好后抽除,若發現移位可利用該線進行回收支架,或者調整支架位置。本研究37例患者支架釋放均達到準確到位。隨訪結果表明,37例普通支架組2例發生移位。

5.2 消化道出血

出現原因:輸送器機械性損傷食管黏膜;球囊直徑過大,致食管的撕裂;腫瘤組織表面壞死。預防處理:操作動作輕柔;在輸送器表面充分涂抹潤滑劑;在行狹窄擴張時,要均勻用力,尤其對化學燒傷而致的慢性疤痕狹窄使用球囊擴張時不能用力過猛,一次擴張不理想可分次擴張,這樣可減少食管撕裂的發生率,從而減少出血及感染的幾率;術后常規給予口服止血藥物,必要時給予靜脈止血藥物,損傷嚴重致大出血者應及時行手術治療。本組37例患者中11例表現為嘔吐物中帶血或咖啡樣液體,未發生大出血。

5.3 支架的再狹窄

出現原因:支架長度選擇過短;腫瘤沿支架網眼長入或沿支架兩端擴展;食團阻塞。預防及處理:選擇相對較長支架,一般主張支架兩端長于病灶2cm。但應視患者病灶位置而定,不能教條;再狹窄出現多在支架兩端,可根據情況置入第2個支架;置入支架;若因食團阻塞引起,可用導絲或異物鉗等將食物送入胃內即可,并指導患者飲食習慣。26例于術后3～6個月吞咽困難癥狀復發,胃鏡證實19例由于腫瘤生長超過支架覆蓋范圍,7例食團阻塞引起,8例置入第2個支架,其余患者僅用球囊擴張以暫時緩解癥狀。置入支架后再狹窄是存活時間較長患者梗阻復發的主要原因,對惡性患者采取正規抗腫瘤治療試驗場再狹窄的發生、提高療效的關鍵。

5.4 穿孔

出現原因:食管撕裂,腫瘤侵犯,支架倒刺,操作過失致機械穿孔。預防及處理:避免人為機械性損傷,操作要輕柔;擴張時選用小直徑的球囊,若擴張困難可分次進行;后續腫瘤治療及時得力;可根據情況再置入帶膜支架。37例患者中未發生穿孔。

5.5 返流及感染

出現原因:若狹窄段位于賁門口,支架置入后,賁門括約肌功能喪失,易導致返流;術后吻合口狹窄導致返流;術中組織損傷較重或穿孔致感染。預防及處理:采用防返流支架;半臥位休息,并對癥治療包括使用黏膜保護劑,抑酸藥物等;若感染,給予適當的抗感染治療。本組28例(75.7%)有胃食管返流,經口服黏膜保護劑,抑酸藥物等對癥處理后癥狀減輕,但仍有11例存在返流。其病變均位于食道下段、賁門口,置入支架使該處形成一個固定的較大通道,易產生返流。

5.6 疼痛及異物感

大多患者都會因支架支撐產生不同程度的異物感及疼痛。輕度可不予處理,中、重度在除外其它因素如食管穿孔、撕裂等原因外可給予適當止痛劑。本組36例(96.4%)術中、術后出現不同程度的胸骨后疼痛及異物感。對癥處理后,大多數患者于5～10d后可自行緩解。如在置管前1周將狹窄擴張至10mm以上,可減輕術后疼痛。因此,根據病人的性別、年齡、食管直徑、狹窄性質選擇合適的支架,可減少或減輕此并發癥。

該技術能快速解除食道梗阻,使患者營養狀況改善,體質恢復。了解該技術可能的并發癥,采取積極預防或治療措施可使該技術更安全有效。

[1]Siersema PD,Hop WC,Van Blankenstein M,et al.A comparison of 3 types of coversd metal stents for the palliation of patients with dysphagia caused by Esophagogastric carcinoma :a prospective,randomized study[J].Gastrointest Endosc,2001,54(2):145～153.

[2]蘇魯,巴格那,潘洪珍,等.消化道癌腫組織間放療法2例[J].世界華人消化雜志,2002,10(5):513～515.

[3]Sun S,Qingjie L,Qiyong G,et al.EUS-guided interstitial brachytherapy of the Pancreas:a feasibility study[J].Gastrointest Endosc,2005,62(5):775～779.