術后早期炎性腸梗阻28例診治體會

362000 泉州醫學高等專科學校附屬人民醫院 林小鳴 王凱 黃傳芳

術后早期炎性腸梗阻是指腹部手術后早期(2周左右)發生的腸梗阻，這類腸梗阻既有機械性因素，又有腸動力障礙因素，但無絞窄情況[1]。過去由于對本病認識不足，處理不當而常引起腸瘺、短腸綜合征等嚴重并發癥甚至死亡。自從1998年黎介壽院士提出術后早期炎性腸梗阻這一概念以來，腹部外科醫師進一步加深了對本病的認識并付諸臨床實踐，取得了良好的效果。我院外科1999—2009年共收治28例術后早期炎性腸梗阻病人，分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例病人中，男19例，女9例；年齡最大76歲，最小18歲。原發病及手術類型：十二指腸球部潰瘍穿孔行修補術5例，胃潰瘍穿孔行胃大部切除術3例，小腸破裂行修補術4例，粘連性腸梗阻行腸松解術3例，外傷性脾破裂行脾切除術2例，胃癌根治術2例，結腸癌根治術3例，闌尾切除術6例。

1.2 臨床表現 腸梗阻最早發生于術后第4天，最晚第19天，大部分發生在10 d左右。全部病例均有不同程度的腹脹、腹痛。嘔吐13例；停止肛門排氣、排便23例；腹部有固定性壓痛者7例，其中1例能捫及壓痛性包塊；均未見腸型及蠕動波。腹部平片18例中均有不同程度腸腔內積氣，腸管擴張，液平面；13例B超檢查提示腹腔積液；9例腹部CT檢查提示腸壁增厚，腸腔內積液。

1.3 治療方法 禁食，胃腸減壓，維持水電解質與酸堿平衡。胃管注入無菌液體石蠟及泛影葡胺各60 mL，減輕局部水腫，潤滑腸道，促進梗阻緩解。早期應用生長抑素降低胃腸液的分泌，使用H2受體阻滯劑，應用地塞米松10 mg，2次/d，減輕腸道炎癥和水腫，3～5 d后逐漸停藥。應用廣譜抗生素和甲硝唑預防感染，早期進行全胃腸外營養支持，糾正貧血和低蛋白血癥。適當應用腸動力藥，也可配合中醫中藥進行治療。

1.4 結果 28例患者經禁食、持續胃腸減壓、補液、維持水電解質及酸堿平衡、全胃腸外營養支持、應用生長抑素和腎上腺皮質激素等綜合治療全部治愈。其中15 d內恢復者13例，15 d以上恢復者15例，平均治愈時間14 d。治療期間無一例出現并發癥，隨訪至今無一例復發。

2 討論

腸梗阻的病因主要可分為機械性和麻痹性，而術后早期炎性腸梗阻既不是單純的機械性腸梗阻，也不是單純的麻痹性腸梗阻。出現下列情況者可診斷為早期炎性腸梗阻：①有近期腹部手術史。②術后3～4 d有少量排氣，進食后迅速出現腹脹，肛門停止排氣、排便現象。③有明顯的腹脹，偶伴有輕微腹痛，胃腸減壓可抽出大量黃色或綠色腸液。④有腹部實變體征，腹部膨隆，觸診全腹柔韌，腹部有壓痛而反跳痛輕，偶爾可觸到擴張的腸袢或包塊，腹部叩診為實音或濁音，聽診腸鳴音減弱或消失。⑤腹部平片示腸管擴張，腸腔積氣，部分可見液平。但這種液平與機械性腸梗阻粗大、廣泛的液平有明顯不同。CT示腸壁增厚，腸袢間間隙消失。腸腔內積液為主積氣為輔。CT對炎性腸梗阻的診斷最有幫助[2]。

炎性腸梗阻的特點是腸壁有水腫，炎癥滲出，腸袢間相互粘連致腸蠕動障礙，腸腔有機械性的不暢。炎癥水腫消退后，腸袢相互間的粘連松解，腸管的通暢得以恢復，這是應進行非手術治療的基礎[3]。治療要點包括：①完全禁食、禁水并行胃腸減壓。②應用生長抑素抑制腸液分泌。③使用腎上腺皮質激素減輕腸壁炎癥水腫。④全胃腸外營養支持。⑤聯合應用抗生素。⑥鼓勵早期下床活動。⑦在腸道功能恢復后即可恢復經口飲食。

本病的預防應遵守輕柔操作原則，盡量減輕組織損傷，避免腸管長時間外露，防止漿膜干燥，縫線不應過粗，分離粘連盡量采取銳性分離，創面仔細止血，減少滲液滲血在腹腔聚集。術終用大量生理鹽水沖洗腹腔，減少異物、炎性介質等殘留腹腔，應用防止腸粘連劑(透明質酸鈉)，術后充分引流，減少滲液。對術中分離粘連廣泛者可適當延長術后病人的禁食時間。

3 結論

我們認為術后早期炎性腸梗阻應堅持采用系統的規范的非手術治療原則，治療過程中密切觀察病情變化，耐心等待。防止誤將機械性腸梗阻診斷為炎性腸梗阻。一旦出現腸絞窄的現象，表明炎性腸梗阻的診斷有誤，應立即進行手術治療。

[1]黎介壽.認識術后早期炎癥性腸梗阻的特征[J].中國實用外科雜志，1998，18(7)：387-388.

[2]任建安，李寧.深入認識術后炎性腸梗阻[J].中國實用外科雜志，2009，29(4)：285-286.

[3]黎介壽.《認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性》一文發表10年感悟[J].中國實用外科雜志，2009，29(4)：284.