雙側解剖板內固定治療肱骨遠端C型骨折

王勝國，馬興明，王文強，邵鐵玲，溫術民，寧志文，馬小軍，劉韶君

河北省秦皇島市第二醫院骨科，河北秦皇島 066600

肱骨遠端C型骨折常為粉碎性，骨折累及關節面，手術操作困難，容易并發尺神經損傷，松動發生率高。本研究采用經肱三頭肌側方入路，雙側解剖板固定治療閉合性肱骨遠端C型骨折，固定牢固，術后無尺神經損傷并發癥，早期行功能鍛煉，肘關節功能恢復好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月～2010年5月我院閉合性肱骨遠端C型（AO Müller分型）骨折患者 100例，男 69例，女 31例；年齡20～69 歲，平均（42±20）歲；全部為閉合性損傷，其中，摔傷35例，墜落傷48例，車禍傷17例；均在傷后0～8 d內手術，平均5 d。骨折按 AO Müller分型[1]，全部為 C型，其中，C1型28例，C2型46例，C3型26例。術前傷肢均不合并神經、血管損傷?；颊呔鶡o糖尿病、高血壓等全身系統疾病。

1.2 手術方法

臂叢麻醉后，患者取健側臥位，支架托傷肢。做肘后正中縱切口，長約10 cm，切開深筋膜，并向兩側潛行分離，暴露尺神經并加以保護；向兩側縱向分離肱三頭肌肌腱，骨膜下剝離，顯露骨折；直視下復位骨折，用直徑2.0 mm克氏針臨時固定；C臂機透視，確認骨折復位滿意后，在肱骨內、外側骨脊分別放置各一塊長短適合的解剖板，依次鉆孔、攻絲后，擰入螺釘；對于C1、C2型骨折，可在肱骨最遠端固定1～2枚拉力螺釘；C3型骨折可使用全螺紋松質骨螺釘維持復位；檢查固定穩定性，肘關節活動范圍良好后，常規尺神經前移，放置引流管，縫合切口。

1.3 術后處理

術后使用廣譜抗生素3～5 d。術后第2天開始行肘關節康復鍛煉25～47 d，平均32 d。每隔20 d拍攝肘關節X光片。

1.4 評估方法

術后第2日，檢查傷肢肌力和感覺，與對側感覺對比。術后切口紅腫或形成不愈合竇道即判定為感染。根據術中X光片，骨塊移位超過2 mm即判定為移位和系統不穩。X光片顯示骨小梁通過骨折線，可判定骨愈合。按Aitken和Rorabeek標準[2]評定肘關節功能，優：肘關節伸屈＞110°，無痛；良：肘關節伸屈＞75°，無明顯疼痛；可：伸屈＞60°，有輕微疼痛；差：伸屈＜60°，經常疼痛。 優良率=（優+良）例數/總例數

2 結果

患者手術時間為 3～5 h，平均（4.0±0.5）h，術后無尺神經運動損傷癥狀，全部肢體肌力V級，感覺與對側相近，無一例感染，術后未發生螺釘或骨折移位且無并發癥發生。患者術后骨折全部愈合，愈合期為 4～9 個月，平均（6.0±2.2）個月。術后隨訪 8～18 個月，平均（11.0±2.8）個月，最后一次隨訪，行肘關節功能評定，優45例，良44例，可9例，差2例，優良率為89%。

3 討論

肱骨遠端C型骨折是高能量損傷，需要切開復位內固定。常用的內固定方法有雙加壓鋼板固定、1/3管形鋼板聯合重建、雙張力帶法及“Y”形鋼板固定等?？耸厢槒埩裙潭ㄔ诠潭ㄋ楣菈K方面具有優勢，但內固定的穩定性不能保證，一般需要加用較長時間的石膏外固定，不能早期行功能鍛煉，容易導致關節僵硬、活動受限。單鋼板固定若鋼板薄弱，強度不夠，則會引起骨折固定不堅固，不能抵抗肢體的應力，使局部應力過于集中，引起鋼板疲勞導致螺釘松動、拔釘、斷裂；如果鋼板過厚，容易形成應力遮擋，阻礙骨折的正常愈合。Y形鋼板柄長達肱骨下1/3，可以作為肱骨遠端內固定方法的首選，但是Y形鋼板的雙叉與內外髁的貼附程度差，內固定穩定性差，直接影響術后肘關節功能的鍛煉；Y形鋼板固定肱骨遠端外形不規則，使內固定空間減小，且鋼板放置時位置不能太低，不能侵占鷹嘴窩，從而使鋼板與骨面接觸減小，不能保證遠端至少有2～3枚螺絲釘固定，達不到堅強內固定的效果；并且Y形鋼板為平面結構，并非解剖板，放于肱骨遠端背側，與骨干平行，抗骨折處張力作用差，不利于患肢早期功能鍛煉，術后易致肘關節僵硬；另外，肱骨內外上髁是前臂屈伸肌的起點，為張力、應力集中之處，Y形鋼板的兩翼對肱骨內外上髁的把持力較差，有時可引起骨折移位、鋼板折斷；對于C3型骨折，Y形鋼板固定也受到限制。據王承志[3]報道，采用上臂尺側入路，雙側解剖板固定肱骨遠端C型骨折23例，肘關節功能優良率為86%，尺神經損傷高達22%。Liu等[4]報道，采用肱三頭肌“舌形瓣”入路和經尺骨鷹嘴截骨入路，肘關節前方和遠端顯露較差，“舌形瓣”縫合后須長時間外固定，導致骨化性肌炎。據許軍等[5]報道，經肱三頭肌側方入路雙板內固定治療肱骨遠端骨折優良率為82.4%。

本研究采用解剖鋼板的理由是：普通鋼板固定骨折是依靠骨與鋼板的摩擦力達到穩定，解剖鋼板是根據肱骨遠端解剖形狀制作的，該鋼板分為肱骨內側、外側兩塊，兩塊鋼板在設計上與肱骨遠端的解剖結構一致，能很好的貼附骨面，接觸面積大，放置位置合理，固定牢固。內外側雙鋼板呈90°固定肱骨遠端C型骨折的方法，已被大量生物力學實驗證明是有效地骨折內固定方法[6]。整復C3骨折時，內固定物不能侵占尺骨鷹嘴窩，橫穿髁部的螺釘也不可穿透滑車關節軟骨或潛入滑車下，否則手術后肘關節將喪失部分功能[7-8]，而內外側雙鋼板在多軸面上預制了螺釘孔，因此，對于髁部C型骨折不需要加用克氏針等輔助內固定就能達到有效固定效果，與其他內固定材料相比，有明顯優勢，為術后早期功能鍛煉提供了可靠的保證，預防了術后肘關節僵硬等并發癥，為臨床治療肱骨遠端骨折提供了一種可靠、有效地內固定治療方法。解剖鋼板不需要塑形就能與肱骨遠端緊密相貼，摩擦力增大，并可達到解剖復位，操作簡單，明顯縮短手術時間。手術入路采用肘關節后正中入路，暴露清楚，先行尺神經、橈神經游離保護，避免了神經損傷。但本術式也存在一定缺點，即手術操作相對復雜，固定材料價格高于單一鋼板固定。

綜上所述，雙側解剖板內固定肱骨遠端C型骨折，固定可靠，神經損傷率低，術后可以早期行功能鍛煉，肘關節功能恢復好。

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