藥品招標采購中的“二次議價”問題及解決對策

樊玉錄 劉天峰 楊顯輝 于培明

藥品集中招標采購制度旨在遏制醫藥購銷中的不正之風，減輕患者負擔，規范藥品采購行為[1]。該制度自實施以來，取得了一定的效果，但也出現了許多問題，比如程序復雜、價格虛高、“二次議價”等。

2010年11月國辦[2010]56號文《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》指出，要明確采購的數量和供貨區域，批量采購。這為解決“二次議價”問題提供了很好的思路。本文試對藥品招標采購中的“二次議價”問題進行分析，探討解決對策。

一、藥品招標采購中的“二次議價”

“二次議價”是指一些醫療機構在實際采購中并未按照省級招標采購確定的中標價[2]，而是按照與供應商談好的折扣價進行采購的現象。招標采購結束以后，醫院仍索折扣、要贊助，哪家企業給得多，進哪家的貨，使藥品招標走了調，變了味[3]。中標藥品能否在醫療機構銷售使用以及銷量的大小完全取決于中標企業在各個醫療機構的促銷活動，藥品銷售活動重心再次回到醫院。

“二次議價”這股暗流的出現，助長了賄賂腐敗之風，既影響藥價長期穩定，也使一些藥品質量難以保障，最終導致醫院的藥價虛高，患者的藥品費用只漲不降，藥品招標采購的積極作用被大大削弱。

二、“二次議價”問題的原因分析

（一）藥品招標采購體制原因

1.同一品種規格藥品多家企業中標

在實踐中，同一品種規格的藥品中標企業有時高達十幾家，給“二次議價”提供了可能性。在當前以藥養醫的情況下，醫療機構傾向于使用中標價較高的藥品[4]，制藥企業不得不通過“二次議價”來滿足醫療機構的需求。

2.藥品招標采購不透明，醫藥信息不公開

藥品的招標報價、醫療機構的采購入庫、醫生的開方用量等各種數據沒有公開的信息系統做平臺，藥品的招標、采購、使用等不可控不可查，中標藥品進入醫療機構的“灰色通道”依舊暢通無比，這些為“二次議價”提供了滋養的土壤。

3.藥品招標采購撇開質量和數量單純控制價格

藥品招標采購本應綜合考慮藥品質量、規格、價格等一系列因素，而合理的藥品價格應包括一定的藥品質量和數量狀況。但現時的招標采購沒有將藥品質量、數量和價格結合起來，而是撇開質量和數量單純控制價格，這在很大程度上被異化為價格限制，省級集中招標采購在控制藥品價格方面也失去了實際意義。中標藥品能否按照中標價格在醫療機構銷售出去，取決于醫療機構和醫生對藥品的使用[5]；對于采購批量、供應服務的及時性、匯款時間等采購要素均讓位于各醫療機構與入圍廠商自行談判，這也就給醫療機構與廠商的“二次議價”提供了空間，導致低價中標藥品無法上量、明扣基礎上附帶暗扣、醫生回扣橫行等亂象[6]。因此，從某種程度上講，中標藥品在醫療機構銷售的好壞，取決于中標企業進行“二次議價”的好壞。

（二）醫療機構的原因

1.醫院占有絕對的壟斷地位

我國約有80%的藥品通過醫院流通，但是藥品的最終消費者——患者卻沒有選擇權。醫院不管在買方市場還是在賣方市場上都處于壟斷地位，藥品銷售成為醫院收入的主要來源。在藥品使用上，哪種藥品給醫院帶來的凈收入多，醫院購進和銷售這種藥品的積極性就越大。醫院利用自己的特殊壟斷地位，跟中標企業再次“討價還價”，使醫院真正成為招標的“獲利方”，于是“二次議價”問題就出現了[7]。

2.醫院采購沒有明確的數量

按照流行病學知識和診療規范，在一個較大的人口服務范圍內，部分常用藥是可以確定大概數量的。沒有數量這個基本要件，醫療機構在藥品使用種類和數量上不受約束，不利于控制醫藥費用；得到藥品采購量的保證，投標者可以以量和價配合著報價、投標，參加議價的企業也可以提供批量折扣，以進一步降低價格[8]。從2000年至今，藥品集中招標采購一直都不明確采購數量或份額，藥品集中招標采購名為“招標”實為“限價”，這就為“二次議價”創造了條件。

（三）醫藥企業的原因

對于醫藥企業來說，藥品盡管中標了，如果不想中標即死，就必須在“二次議價”的時候給醫療機構和醫生足夠的補償，因此企業不得不派出眾多醫藥代表進行違法的臨床促銷[9]，才能使得中標藥品能夠順利被使用。

三、“二次議價”問題的解決出路

（一）加強藥品招標采購的制度建設

1.解決藥品質量分層及實現藥品價格與質量的平衡

堅持質量優先、價格合理。盡快推廣“雙信封”制度，即在編制標書時分別編制經濟技術標書和商務標書，企業同時投兩份標書。經濟技術標書主要對企業生產規模、配送能力、銷售額、行業排名、市場信譽等指標進行評審，保證藥物質量。只有經濟技術標書評審合格的企業才能進入商務標書評審，商務標書評審由價格最低者中標。各地也可以通過設立資質條件的方式，對投標企業進行篩選；還可以根據藥物質量和價格等要素設計評分指標體系，對投標企業進行綜合評分。由省級衛生行政部門會同采購機構根據供貨主體和實際情況，合理設計本省（區、市）的具體招標辦法[10]。

2.指導各地采用大致統一的采購制度和規則

國家應在調研、總結的基礎上，制定適應當前形勢的集中采購細則，指導各地采用大致統一的制度和規則。在采購方式、集中采購的集中度、藥品類別的劃分、藥品綜合評價、批量折扣等關鍵環節制定統一的規則。各地應根據要求制定領導機構工作制度、聯席會議制度、監督管理制度、關鍵崗位定期輪換制度、關鍵環節的工作流程、多重復核制度、采購交易平臺網絡安全制度、工作人員廉潔及公開舉報制度等[11]。

3.盡快出臺《藥品招標采購辦法》

以《招標投標法》和《政府采購法》為依據，充分考慮藥品的特殊性，對藥品特別是基本藥物的招標、投標、中標等程序作出明確、具體、規范性強的規定，依法保障以省為單位集中招標采購實現量價掛鉤、質價均優、統一配送、直接簽訂購銷合同，確保充分競爭和公開公平公正競爭，堅決遏制地方保護主義，杜絕二次招標或“二次議價”，最終實現藥品招標價、采購價、銷售價三價合一。同時設定標底價格，防止藥企惡性競爭、惡意競標或棄標[12]。

4.全面實施“零差率”銷售

“藥品零差率”銷售政策作為醫療衛生體制改革中的一項重要措施，已經在一定程度上起到了降低藥費、改變患者就醫流向的作用[13]。非基本藥物也需要實施“零差率”銷售，由政府集中采購，統一配送，逐步制定“零差率”銷售品種目錄，取消15%銷售加成。

（二）加強醫療機構的監管和實行醫藥信息公開

1.加強對醫生用藥行為的監管

衛生、社保等行政部門和醫院應組成專門的委員會，每月定期檢查、抽查醫生處方，看用藥品種、用藥量等是否與病人病癥適宜，是否存在過度用藥的情況，發現問題要及時嚴肅處理。

2.調動醫療機構參與藥品集中采購的積極性

醫療機構提前回款和采購數量較大的可給予一定的價格優惠，并將部分批量折扣留給醫院，增強醫院參與集中采購的積極性和使用費用效果比較好的藥品的積極性，達到多贏的目的。

3.實行醫藥信息公開

醫生與藥商勾結謀利是一個全球性的問題。美國出臺了《醫生陽光支付法》，規定醫藥企業需要報告所有贈予或支付給醫院、醫生的禮物、現金，各公司必須在網站上公布信息，并報告政府部門；如果藥商不主動公布或報告這些信息，將面臨最高10 萬美元的罰款。我們可以借鑒美國的經驗，全面推行醫藥信息和醫院信息公開制度，建立包括藥廠、藥商、醫院、醫生的征信系統，定期公布行賄受賄者的黑名單，以及對其處罰和制裁的信息[12]。通過平臺公開的信息化交易，監管藥品交易價格和票據流向，可以達到規范藥品流通秩序，凈化醫藥流通環境，遏制藥品購銷的不正之風，促進醫藥行業健康發展[14]。

（三）醫藥企業走專業化推廣之路

醫藥企業要以藥品質量為核心，注重自主創新能力和品牌力，不斷豐富和完善藥物臨床醫學研究信息，為醫生臨床合理用藥提供幫助，設立專業化的市場營銷策劃機構和建設專業化營銷隊伍，走學術推廣之路。

（四）帶量采購以解決“二次議價”

藥品帶量采購或稱“量價掛鉤”起源于上海閔行區，其“一品一規一廠一配送”的藥品集采模式后來被安徽省借鑒，最終設計成了“一品三劑型兩規格”加“單一貨源承諾制”的基本藥物帶量采購模式。通過編制采購計劃，明確采購的具體劑型、規格和質量要求，明確采購數量；暫無法確定采購數量的省（區、市）可以通過單一貨源承諾方式采購，即對每種藥物（具體到劑型和規格）只選擇一家企業采購，使該企業獲得供貨區域內該藥品的全部市場份額，該供貨區域內的所有政府辦基層醫療衛生機構使用的藥物（具體到劑型和規格）只由這一家企業供應。這樣，藥品供應企業在投標前就能比較準確地計算供貨的數量及市場份額，便于計算成本并合理確定報價[15]。

醫療衛生機構要建立健全藥事管理組織，設立藥品采購專管員，認真研究本單位用藥規律，科學、合理制定藥品采購計劃。

帶量采購可以有效抑制藥品購銷領域的惡性競爭，有利于市場優勝劣汰的選擇：通過明確采購數量，將分散的量集中起來，使藥品生產企業與醫療機構的“串通”獲利成本加大，既有效地遏制藥品的回扣現象，也減少了“二次議價”和藥品購銷中暗箱操作的可能[16]。

[1] 丁錦希，李曉婷.對“閔行模式”藥品招標采購的思考[J].上海醫藥，2010,31(8):364-368

[2] 葉秋.解決二次議價需完善基本藥物流轉體系[N].深圳：證券時報，2011-09-28(4)

[3] 于培明，宋麗麗，岳淑梅，田智勇.當前藥品招標采購中存在的問題及思考[J].西北藥學雜志，2004,19(4):184-185

[4] 何芬華，力曉蓉.中國藥品集中招標采購歷程的文獻研究：1999-2010[J].中國衛生政策研究，2011,4(4):64-70

[5] 汪兆平.閔行模式的光與影[J].中國醫院院長，2010,(16):1

[6] 于培明，宋麗麗，岳淑梅.我國藥品集中招標采購存在的制度缺陷[J].中國藥物經濟學，2010,(4):51

[7] 王岳，朱明蕾.論藥品集中招標采購制度的再度“異化”與因應之道[J].中國藥房，2007,18(7):482

[8] 邊吉.明確采購主體堅持量價掛鉤和質量優先[J].中國醫療保險，2011,(1):53-55

[9] 李夢瑤，周丹.藥品集中招標采購中“二次議價”現象的經濟學分析[J].商業文.學術探討，2007,12(7):207

[10] 國務院辦公廳.關于印發《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見》的通知[Z].2010-11-19

[11] 閆峻峰.醫療機構藥品集中采購現狀與發展趨勢[J].中國藥房，2010,21(32):3005-3009

[12] 袁曙宏.當前醫改工作中更加重視“建機制”的幾點建議[J].行政管理改革，2010,(9):19-24

[13] 劉溫文，郭蕊，劉妤，許建，王亞東.北京市“藥品零差率政策”對社區居民用藥行為的影響研究[J].中國全科醫學，2010,(22):2433-2437

[14] 夏忠翰.藥品集中招標采購中存在的問題與對策[J].重慶醫學，2010,39(3):373

[15] 貢森.醫院藥品集中采購 政策的評價與分析[J].上海食品藥品監管情報研究，2010,(102):46

[16] 劉娜.藥品集中招標采購的制度經濟學分析[J].特區經濟，2004,(10):186