對比ADR監測分析《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法(試行)》的實施障礙

鄭小溪，李怡勇，陸慶生

廣州軍區武漢總醫院 醫學工程科，湖北 武漢 430070

對比ADR監測分析《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法(試行)》的實施障礙

鄭小溪，李怡勇，陸慶生

廣州軍區武漢總醫院 醫學工程科，湖北 武漢 430070

本文闡述藥品與醫療器械的相關性和相似性，詳細介紹我國藥品不良反應監測的發展情況和成功做法，重點分析《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法(試行)》宏觀上的實施障礙及細節方面的影響因素，并提出相關改善建議，以期完善《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法(試行)》的實施環節，確保其實施效果。

藥品不良反應監測；醫療器械不良事件監測；數據信息

2008年12月29日，國家衛生部聯合國家食品藥品監督管理局共同發布了《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），作為我國第一個關于醫療器械不良事件監測和再評價管理的法規性文件，該辦法的出臺對進一步規范和加強我國醫療器械不良事件監測和再評價工作具有重要作用。但是，目前我國的醫療器械監管工作的諸多方面尚處于起步階段，不良事件監測和再評價的體系還不完善，《辦法》在實施過程中也會遇到一些問題。筆者結合目前相對完善的藥品不良反應監測的發展情況，探討《辦法》實施過程中的障礙，并提出相應建議，以期改善《辦法》的執行力度，完善實施環節。

1 藥品與醫療器械的相關性和相似性

藥品是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理機能并規定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等[1]。

醫療器械是指單獨或者組合使用于人體的儀器、設備、器具、材料或者其他物品，包括所需要的軟件；其使用旨在達到下列預期目的：① 對疾病的預防、診斷、治療、監護、緩解；② 對損傷或者殘疾的診斷、治療、監護、緩解、補償；③ 對解剖或者生理過程的研究、替代、調節；④ 妊娠控制[2]。

從基本定義可以看出，藥品和醫療器械存在一些相關性和相似性：

（1）社會公共性。二者的應用目的都是為了增進健康、緩解病痛、延長生命。

（2）作用的兩重性。二者都可以防病治病、康復保健，同時又不同程度地存在毒副作用或潛在危險。管理有方、用之得當，就能治病救人，提高健康水平。反之，則會危害人體健康和生命安全。

（3）質量的單一性。二者的質量指標必須符合國家規定的標準。只有符合國家標準才能保證療效，低于或高于規定的質量標準都可能降低甚至失去療效或者加劇毒、副作用。

（4）鑒定的專業性。二者質量的優劣、真偽，一般消費者難以辨別，必須由專門機構的專業技術人員，依據法定的標準、運用科學的方法并借助專業的儀器設備，才能做出鑒定。

（5）適用的局限性。由于缺乏專業的醫學知識，人們多數情況下只能在專業醫護人員的指導甚至監護下才能合理使用藥品或醫療器械，從而達到防病治病、保護健康的目的。

2 我國ADR監測的基本現狀

我國的藥物不良反應（Adverse Drug Reactions,ADR）監測工作起步于改革開放之后，雖然與發達國家相比還存在一定差距，但經過近30年的發展，已經從關注報告數量到向注重數據分析利用轉變，從藥害事件事后控制向事前預警發展，并逐漸向藥物警戒過度[3]。

2.1 法規體系日漸完善

我國的ADR監測目前已經建立起比較完備的監測法規體系，2001年修訂的《中華人民共和國藥品管理法》強化了藥品管理的法律強制性，2004年頒布的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》以及相繼出臺的各種操作標準、指導手冊、應用指南等共同促進了ADR監測的法規、組織、技術體系以及信息網絡的形成和完善。此外，2009年6月30日國家食品藥品監督管理局發布了《關于征求<藥品不良反應報告和監測管理辦法（修訂草案）>（征求意見稿）修改意見的函》，對發布僅5年的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》予以進一步完善。

2.2 報告系統趨于成熟[4]

截至2009年12月31日，全國已經建立國家級ADR監測中心1個，各省監測中心34個，地市級監測機構200余個，部分地區還建立了縣級的監測機構。全國ADR監測網絡在線基層用戶共33878個，其中醫療機構占53.8%，企業占38.0%，監測機構占7.1%，個人及其他用戶占1.1%。ADR監測的組織機構建設趨于完善。

2009年全國ADR監測網絡共收到《藥品不良反應/事件報告表》共計638996份，已接近于2006年的兩倍之多，而相比于2008年的602154份的報告數量，增長明顯趨于緩和。同時，按照報告來源統計，來自醫療機構的占84.6%，來自藥品生產經營企業的占12.3%，來自個人的占3.1%。ADR監測的報告數量和來源途徑都在趨于成熟和穩定。

2.3 監管水平穩步提升

近年來，國家ADR監測中心積極開展評價方法學研究，重點探索嚴重ADR信號的產生機制和發掘方法，通過定期匯總分析數據、集中分析評價等方式，探索人工評價和信號發掘模式，明確重點品種監測的原則、方式、范圍、程序等技術問題，起草分析評價技術工作的標準和程序[5]。早在2003年《藥品不良反應報告和監測管理辦法》頒布前就提前出版了《藥品不良反應監測技術與安全用藥分析評價方法實用手冊》，之后兩年內又先后編輯出版了《最新藥品不良反應報告和監測管理辦法實施手冊》、《ADR報告和監測工作手冊》及《ADR報告評價技術規范手冊》等。此外，ADR監測的技術支持還在逐步細化，如目前已廣泛應用的《中藥注射劑安全性再評價質量控制要點》、《中藥注射劑安全性再評價基本技術要求》等對中藥的監管都起到了很好的專門指導作用。

2.4 數據利用更加充分[4]

在ADR報告數量增長的基礎上，ADR監測機構加大了數據的分析利用。通過對上報的ADR報告的綜合全面分析，國家食品藥品監督管理局自2001年開始發布《藥物不良反應信息通報》（截至目前已發布27期），2003年開始發布《藥物警戒快訊》（截至目前已發布82期）。值得一提的是僅在2009年就發布了6期《藥品不良反應信息通報》和15期《藥物警戒快訊》，此外還發布了10個（類）藥品安全問題修改說明書的通知和2條暫停通知，撤銷了3個（類）藥品批準證明文件或藥品標準。同時還通過媒體等多種途徑發布安全用藥提示，突出ADR監測的實際應用意義。

3 《辦法》的實施障礙

2004年6月起，醫療器械不良事件監測工作在全國全面開展以來，截止至2009年6月已經擁有34個省級監測機構，其中28個省具有下級監測機構，部分地區已延伸到鄉村，醫療器械不良事件的組織框架已基本建立并逐步完善中，為《辦法》的實施提供了很好的組織基礎。但《辦法》的順利實施并取得預期效果需要一個完整的綜合體系做支撐，筆者認為《辦法》的實施還存在以下障礙。

3.1 障礙一：法律強制性不足

雖然近年來有關醫療器械管理的相關法規陸續出臺，但基本都是指導性的法規，缺乏法律強制約束。目前與醫療器械相關性較強的國家級法律僅有1999年頒布的《中華人民共和國投標招標法》（主席令第21號）和1985年頒布的《中華人民共和國計量法》（主席令第28號），但二者并非針對醫療器械的法律，只是對醫療器械管理過程中的極個別環節進行法律強制管理。醫療器械的監管缺乏像《中華人民共和國藥品管理法》這樣能夠對藥品全局進行強制監管的法律，使得各種指導性的法規行使力度不強，難以達到預期的監管成效。

3.2 障礙二：技術支撐體系不完善

雖然《辦法》已經頒布實施，但其操作性和實用性卻有待商榷，問題之一就在于缺乏類似藥品監管配套的詳細指導文件、操作手冊及評價標準等技術支撐，使得《辦法》在實施過程中缺少明確的參考標準和執行依據，導致生產企業、醫療機構及相關個人對醫療器械不良事件的認識比較模糊，不能很好的區分并及時上報醫療器械不良事件，進而會給之后的統計和再評價工作帶來難度，最終勢必影響到《辦法》的實施效果。

3.3 障礙三：區域發展不平衡

2002年底，國家食品藥品監督管理局開始部署醫療器械不良事件監測試點工作，2004年全面展開。但就目前情況來看，無論是各個地方監管機構、生產企業，還是使用單位和個人，對醫療器械不良事件監測的認識都還不夠。2002年北京市率先開展了試點工作，然而在2009年的一項調查顯示，該市醫護人員對醫療器械不良事件監測的認知度仍然較低，僅56.8%的被調查者知道我國有醫療器械不良事件監測專業機構，對醫療器械不良事件報告范圍、時限、程序的總體認知率僅為54.1%[6]。

同時各省醫療器械不良事件監測工作的進展情況也不盡相同，人口數和衛生機構數都基本相近的山東省和湖南省在2009年收到的醫療器械不良事件報告數量分別是13992份和6944份，而同在山東省的濟南市和青島市的醫療器械不良事件報告數量分別為8165份和5893份，青島市人口數遠多于濟南市[7-8]。監測工作雖已全面開展，但區域發展不均衡的原因有待分析、探討和解決。

4 其他相關建議

筆者以為，要實現《辦法》的順利實施，除了要宏觀上解決以上三方面的問題以外，還必須在細節上完善以下幾個方面：

4.1 修正醫療器械不良事件管理的工作方式

筆者通過網絡途徑了解到，部分省市發布的2010年醫療器械不良事件監測工作計劃或工作重點的通知中，很多都涉及到2010年醫療器械不良事件報告的目標值、任務值、增長率等具體數據，明確要求某市或某地區醫療器械不良事件的上報任務。個人以為，這種工作方式應當修正。各級醫療器械監管機構可以明確重點監測品種，但醫療器械不良事件的發生存在不確定性，因此不能單純以報告數量來考核工作成績，更不應當明確具體任務指標。例如，某省在2010年1～5月期間收到醫療器械不良事件報告僅20例左右，5月份僅收到1例，如果參照其2009年的179例，并參照部分省市18%的增長率，那么在接下來的7個月里，醫療器械不良事件的上報數必須達到190余例，而通過這種方式獲得的醫療器械不良事件報告，其真實性將難以保證。

我國的醫療器械不良事件監測工作目前正處于起步階段，需要通過分析真實有效的數據和案例來發現問題，進而解決問題，完善每一個環節。對于部分省市地區上報數量少、增長率緩慢等問題，上級主管部門應當綜合分析成因，加大幫扶力度，介紹成功經驗，尋求改善途徑。下達硬性指標和任務的方式不利于充分暴露醫療器械不良事件監管中存在的問題。類似這樣的問題，還需要相關主管部門和有關專家共同探討，避免醫療器械不良事件監測工作走向誤區。

4.2 加快現行辦法和條例的修改完善

近年來我國的醫療衛生事業改革不斷深入，醫療器械行業也取得了突飛猛進的發展。然而與醫療器械相關的法律法規卻沒有跟上國內醫療衛生事業發展的步伐，1996年頒布的《醫療衛生機構儀器設備管理辦法》、1995年頒布的《軍隊醫療設備管理規定》及1985年頒布的《中華人民共和國計量法》等多項重要法律法規自頒布之日起均未做任何更新和改動，醫療衛生事業發展的新要求并沒有在醫療器械監管的法規文件和指導文件中體現。醫療器械的監管需要全局全過程的管理，除了擁有新的《辦法》以外，還必須有一系列完整的配套法規體系，全方位指導醫療器械的日常管理。整體發展的不平衡勢必影響《辦法》的實施效果，因此，必須加快對相關法律法規的修改完善，把醫療器械監管過程中及醫療衛生事業改革中涉及到的醫療器械監管的新問題、新情況通過法規條款予以明確，使得醫療器械的監管工作真正做到有法可依、有章可循。

4.3 加強數據信息的交互利用和分析處理

醫療器械不良事件監測和再評價的目的就是通過及時有效地發現不良事件，掌握新的安全有效信息，采取合理和必要的應對措施，防止、避免或減少類似不良事件的重復發生，從而有效地保障公眾的身體健康和生命安全。因此，加強醫療器械不良事件數據信息的交互利用和分析處理對于開展醫療器械不良事件監測工作至關重要。

首先，必須實現不良事件信息在全社會的公開化。一方面可以提高公眾對于某些醫療器械不良事件發生情況的認知度，提高自我防范意識；另一方面可以給相關的醫療機構和生產企業形成潛在壓力，提高其對于醫療器械監管、監測的重視程度。同時還需進一步探討綜合權衡機制，降低信息公開后對生產企業和醫療機構造成的負面影響[9-10]。

其次，專業機構應當加強不良事件信息的分析處理。不但注重醫療器械不良事件的表面，更要分析數據內涵，挖掘數據實質，從中探討醫療器械不良事件的發生、發展規律，并研究制定相關的預警和預防機制，盡量控制醫療器械不良事件的發生，真正把握醫療器械不良事件產生過程中的可控因素。

4.4 加強醫護人員基礎教育和準入考核

目前在醫療器械方面，從業人員的準入考核和評價標準比較欠缺，這也是制約醫療器械監管水平提高的一個重要方面。醫療器械的使用和管理涉及醫學、工程學、電子學等多方面的知識，而目前的醫科院校很少對醫護專業的學生開設醫療器械方面的課程，相比之下，藥學知識已經成為醫護專業的必修課。而在進入臨床實際以后，由于缺乏準入考核，日常培訓又不能全方位開展，導致醫護人員對于醫療器械的日常使用更多的依靠慣性思維，不重視醫療器械的使用監管，因而對類似《辦法》的有關醫療器械的法規重視程度不夠。

筆者在此呼吁，應當盡快在醫科院校中對醫護專業人員開設醫療器械方面的課程，改變其對醫療器械的最初認識。同時盡快完善有關人員醫療器械方面的準入考核。醫療器械不良事件的重點環節之一就是使用者，因此，提高醫護人員對醫療器械認知度對于改善《辦法》的行使力度具有重要意義，《辦法》得以全面實施也必將促進醫療器械不良事件的監測向更高層次發展。

[1]中華人民共和國藥品管理法[S].中華人民共和國主席令第45號,2001.

[2]醫療器械監督管理條例[S].中華人民共和國國務院令第276號,2000.

[3]郭艷,焦靈利.我國藥品不良反應監測工作對開展醫療器械不良事件監測的啟示[J].中國藥物警戒,2009,6(8):463-466.

[4]國家食品藥品監督管理局.2009國家藥品不良反應監測年度報告[R].2010.

[5]劉云濤.筑起藥品安全警戒線——我國藥品不良反應監測工作進展綜述[EB/OL].(2008-12-30)[2010-06-25].http://www.cnpharm.com/www/news/641/64648.html.

[6]閆煒,張黎明,張京航,等.北京市醫務人員醫療器械不良事件監測認知度調查[J].中國藥物警戒,2009,6(1):31-36.

[7]湖南省食品藥品監督管理局.湖南省食品藥品監督管理局醫療器械不良事件監測工作再創佳績[EB/OL].(2010-01-06)[2010-06-25].http://www.hunan.gov.cn/tmzf/xxlb/bmdt/201001/t20100106_193453.htm.

[8]山東省藥品不良反應監測中心.關于2009年全省藥品不良反應和醫療器械不良事件監測情況的通報[EB/OL].(2010-1-14)[2010-6-25].http://www.sdadr.gov.cn/Article/ShowInfo.asp?InfoID=882.

[9]哈維超,周亞夫,顧民,等.醫療不良事件報告系統的研究進展[J].中國醫院管理,2009,29(3):20-22.

[10]曾燕,葉寧,鄧開榮.開展醫療器械不良事件監測和報告工作的探討[J].中國醫療設備,2010,25(10):94-96.

Analysis on the Implementation Obstruction ofMedical Device Adverse Event Monitoring and Re-evaluation Management Regulations (on Trial)Contrasting with ADR Monitoring

ZHENG Xiao-xi, LI Yi-yong, LU Qing-sheng
Department of Medical Engineering, Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Area Command, Wuhan Hubei 430070, China

R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.03.016

1674-1633(2011)03-0045-04

2010-10-15

作者郵箱：wzbme06@126.com

Abstract:This paper clarifies the similarity of drugs and medical devices, specifies the development and successful practices of ADR monitoring, emphatically analyzes the macroscopic implementation obstruction and detailed influence factors ofMedical Device Adverse Event Monitoring and Re-evaluation Management Regulations (on Trial),and then proposes improvement suggestions, so as to consummates the implementation tache ofMedical Device Adverse Event Monitoring and Re-evaluation Management Regulations (on Trial), and ensure its implementation effect.

Key words:adverse drug reaction（ADR）monitoring; medical devices adverse event monitoring; data information