臨床路徑管理試點工作實施現狀分析

■ 霍添琪 靳 峰 韓 杰 姜鳳梅 李 娜 郭淑巖 孫曉宇 閻 贏

臨床路徑管理試點工作實施現狀分析

■ 霍添琪①靳 峰②韓 杰③姜鳳梅④李 娜①郭淑巖①孫曉宇①閻 贏①

①衛生部醫院管理研究所，100191 北京市海淀區學院路38號

②濟寧醫學院附屬醫院，272029 山東省濟寧市古槐路79號

③首都醫科大學附屬北京同仁醫院護理部，100005 北京市東城區崇文門內大街8號

④北京市衛生局醫政處，100053 北京市宣武區棗林前街70號

臨床路徑 試點 現狀

臨床路徑管理試點工作已經于2009年12月展開，為促進試點工作開展，衛生部成立督導組對全國臨床路徑試點省市及試點醫院進行督導和基線調查。本文依據基線調查階段收集的數據材料和現場座談記錄，對臨床路徑管理試點工作的現狀進行分析。結果顯示臨床路徑管理試點工作在大多數試點醫院已經全面展開，整體運行狀況良好。但是，部分試點醫院還存在對試點工作認識不清，執行力度不足，再培訓工作不到位，臨床路徑文檔材料不完整等問題，建議通過進一步開展臨床路徑管理試點醫院培訓、加強試點醫院之間的交流、加快臨床路徑管理網站開發等手段促進試點工作的全面有效開展。

Author’s address：China National Hospital Administration Insititutes, No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC

2009年7月《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》（國辦函〔2009〕75號），在“推進公立醫院改革試點”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”，隨后，衛生部醫政司組建了臨床路徑技術審核專家委員會，組織制定了22個專業112個病種臨床路徑，下發了《臨床路徑管理試點工作方案》并召開了試點工作會議。在衛生部指定和各省（市）推薦的基礎上，經篩選，最終確定了23個省（市）110家醫院作為衛生部臨床路經管理試點單位。

2009年12月臨床路徑管理試點工作在全國范圍內展開，為了保證臨床路徑試點工作順利開展并達到預期效果，依據衛生部醫政司《關于開展臨床路徑管理試點工作啟動階段督導及基線調查的通知》（衛醫政療便函〔2010〕49號）的有關要求，2010年3月份起，在衛生部醫政司的統一安排下，組成6個督導組，成員為衛生部醫政司相關人員、衛生部臨床路徑管理試點工作辦公室成員、衛生部臨床路徑管理技術審核專家委員會專家及衛生部醫院管理研究所相關人員，對全國臨床管理試點醫院進行督導，截止2010年8月27日，督導組共完成16省86家試點醫院的督導檢查和基線調查工作。現就其中部分內容做以下分析。

1資料來源與方法

1.1 資料來源

匯總各臨床路徑管理試點醫院工作開展情況，醫院管理人員、試點科室醫務人員座談記錄；現場查閱并收集醫院試點工作具體實施方案、有關管理制度、領導小組成立文件、臨床路徑文本、培訓記錄等；試點醫院向督導組提交的《臨床路徑管理試點工作基線調查表》及《單病種相關非特異性指標評估表》。

1.2 方法

本文通過督導組與醫院管理者、試點科室負責人、試點科室相關醫務人員座談，了解臨床路徑試點工作開展的總體狀況和面臨的困難與疑惑，相關人員對臨床路徑開展的了解程度和態度。通過對試點醫院提供的相關材料和文本的總結分析，了解試點醫院臨床路徑管理工作開展的狀況。

2 結果與分析

依據督導情況，1 6個臨床路徑管理試點省的大部分試點醫院已經開展臨床路徑管理，但尚有部分試點醫院臨床路徑管理試點工作尚處于起步階段，進入臨床路徑管理的病例數偏少，數據缺乏統計學意義。

據初步統計，截至到2010年6月30日，北京、山西等衛生部指定試點醫院，分別選擇了心內科、普外、骨科等22個專業，112個病種開展了臨床路徑試點工作，共有11243例患者進入臨床路徑管理流程，其中完成臨床路徑8736例，退出2417例，占21.5%。

截至2010年5月31日，河南省6所衛生部臨床路徑試點醫院，分別選擇了12個專業，涵蓋了衛生部112個臨床路徑中的急性非ST段抬高性心肌梗死、慢性化膿性中耳炎、甲狀腺癌、腦出血等53個病種開展了臨床路徑試點工作，共有2009例患者進入臨床路徑管理流程，其中完成臨床路徑1289例，出現變異711例，占35.39%。

截止2010年7月底，上海11家衛生部臨床路徑管理試點醫院共開展13個專業54個病種的臨床路徑，累計入徑人數6587人，完成人數6338人。

大部分省（市）衛生廳局成立了臨床路徑管理試點工作領導小組和專家工作組，并對轄區各試點醫院臨床路徑管理試點工作進行了指導。各試點省結合本省實際情況，制定并下發了省級《臨床路徑管理試點工作方案》；各試點醫院成立了試點工作領導小組，印發了《臨床路徑管理工作實施方案》，大部分試點醫院能夠結合本院實際，指導試點科室制定相關病種醫療、護理及患者臨床路徑版本。各試點醫院開展了不同形式的臨床路徑試點工作相關培訓。依據督導情況，臨床路徑管理工作的具體情況如下：

直到有一天夜里，沈小小脫光了衣服，赤身裸體地蹦下床來，張滿春才又一次看到沈小小胸前那對驚慌著的紅兔眼，以及能讓他聯想起廣袤田野來的那白亮潤滑的肌膚。張滿春這時才依稀瞧見那田野上有個犁地的勤奮農夫。沈小小合抱著張滿春粗壯的脖頸，而張滿春想到的卻是田野和莊稼，他必須得把這美麗的田野侍弄出豐碩的收成來。他要在這廣袤的田野上完完整整地當一回耕耘的農夫。然而，他的幸福生活很快就結束了。沈老七在他新居落成后的當天，就將沈小小接走了，張滿春只能望著那一襲背影怔怔地發呆。

2.1 成立組織 明確職責

座談及資料查閱結果顯示，各省（市）衛生廳局均按照衛生部醫政司的統一部署成立了臨床路徑管理試點工作領導小組和專家工作組，省衛生廳的主管廳長為領導小組組長、醫政處和相關處室負責人、試點醫院院長等為領導小組副組長及成員。江西省衛生廳將臨床路徑管理試點工作作為省里公立醫院改革的核心內容，列入2010年衛生工作要點和醫政工作重點。北京市、廣東省、遼寧省、吉林省、山東省、河南省、新疆等部分試點醫院“一把手”掛帥，成立了由院長任組長、分管副院長任副組長、各個試點專業科室、醫務管理、護理管理、藥學管理、信息統計、病案管理、經濟管理等部門負責人任成員的醫院臨床路徑管理試點工作領導小組，明確了工作職責。

2.2 軟件開發 服務臨床

依據督導情況，我們發現臨床路徑管理試點工作開展以來，各試點醫院普遍意識到信息系統的支持對臨床路徑臨床的應用、實時監控、信息統計分析具有重要作用，并積極嘗試開發應用。四川省德陽市人民醫院，信息科參加臨床路徑培訓班后，在較短時間里依托HIS系統，將臨床路徑的各項表單、信息電子化，試點科室臨床醫囑的電子化減輕了臨床醫生的工作負擔，下一步該院還準備將實施數據、基線調查與評估等流程也做進HIS系統。該院還準備在軟件開發方面探索建立有效的多維數據模型，進行實時監測臨床路徑實施情況和調閱相關病種質量及費用指標，分析臨床路徑實施的效果，既避免了手工書寫不可靠的問題，還能減輕醫生工作量，實現效率和質量的共同保證的目標。

上海市第六人民醫院認為臨床路徑與電子病歷集成，形成完整的病人診療過程電子記錄，是醫院臨床信息系統的重要方向。該院臨床路徑軟件分為病人管理、醫囑管理、路徑管理、變異管理、統計分析五個部分，并與其他相關系統進行集成，達到流程優化、省時省力、便于管理與數據統計的效果。

浙江省綠城醫院信息中心為配合臨床路徑的開展，與浙江某公司合作開發了“基于流程的三維模式”，即時間（住院天數）為縱軸，每天的事件（醫囑、護理計劃、變異處理、支付費用、指標評估表、病人評估等）為二維平面，并整合了電子病歷系統的功能。已開展了部分病種的試點操作。每個病種個案的指標值可以達到自動采集（與HIS、EMR、病案統計等系統關聯），匯總后即可成為整個醫院某病種某時段的統計表。

2.3 擴大范圍 制定方案

部分臨床路徑管理試點省衛生廳在衛生部規定的試點醫院的基礎上增加了省級試點醫院；部分臨床路徑管理試點省在衛生部規定的試點專業的基礎上又增加了醫院的試點專業和試點病種。廣東省在衛生部指定的8個臨床路徑管理試點醫院的基礎上，經過各醫院申請與各地市以上衛生局推薦，又遴選了56家醫院作為廣東省臨床路徑管理試點醫院，范圍覆蓋到全省21個地市；山西省在衛生部的3個臨床路徑管理試點醫院的基礎上，在省內遴選了27所市、縣級醫院作為省級臨床路徑管理試點醫院，并指導各醫院結合自身實際合理確定了試點專業和病種。

部分試點醫院在衛生部規定的試點專業基礎上根據本省的具體情況又增加了試點專業。江西省衛生廳在衛生部指定4家臨床路徑管理試點醫院5個試點專業的基礎上，在全省確定了46個臨床路徑試點醫院的22個試點專業，56個試點病種。甘肅省衛生廳緊緊抓住衛生部此次臨床路徑管理試點的契機，根據本省的具體情況，拓展試點的專業及病種。例如：甘肅省人民醫院由原來的2個病種擴大到6個病種；天水市第一人民醫院由原來2個試點科室增加到5個科室。

為了保證臨床路徑試點工作的順利進行，試點醫院加強臨床路徑組織制度建設。甘肅省人民醫院健全了實施臨床路徑管理的相關配套工作機制和單病種臨床路徑管理的獎懲辦法。廣東省深圳市南山醫院將單病種臨床路徑考評結果與責任科室、責任人職稱評聘、評優晉級和勞務分配等直接掛鉤。適當引入激勵機制為臨床路徑管理試點工作的順利開展起到積極的促進作用。

2.4 細化路徑 加強培訓

依據督導情況，衛生部臨床路徑文本制定下發后，各試點省及試點醫院可以結合本地實際情況對臨床路徑文本進行細化，以使其適應本地的實際情況。

為了促進臨床路徑管理在試點促進臨床路徑管理試點工作的開展，衛生部醫政司于2010年3月20日開始舉辦四期衛生部臨床路徑管理試點工作培訓班。培訓班結束后，部分省市衛生廳局舉辦會議或培訓班對本地臨床路徑工作進行動員部署，再培訓。各試點醫院也利用多種形式積極開展再培訓工作，既有全院性培訓，又有試點科室的培訓，并充分利用院周會、醫療例會、科主任會、專題會等形式進行培訓，逐步提高廣大管理人員和醫務人員開展臨床路徑管理試點工作的知曉程度、認識程度，激發了開展臨床路徑管理試點工作的積極性。廣東省南方醫院還發行了臨床路徑管理專刊，將臨床路徑管理納入到每年質控員及住院總醫師崗前培訓及考核的內容。

2.5 完善體系 持續改進

3 討論與建議

3.1 試點醫院臨床路徑管理存在問題

依據督導情況，我們認為試點醫院在試點工作開展前期做了大量工作，并取得了一定的成績，但是由于試點工作剛剛起步，很多醫院對臨床路徑的實施還處于探索階段，認識還存在一定的局限性，不可避免的在試點過程中會出現一些問題，具體分析如下：

3.1.1 試點工作重視程度不夠。督導中發現各試點醫院對臨床路徑管理的重視及對試點工作的認識程度存在較大的差異。部分試點醫院對臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實施的目的和意義的認識存在一定的誤區，與衛生部實施臨床路徑的初衷有較大差別。

個別試點醫院沒有按照衛生部的統一部署成立正院長為組長的相關組織，領導小組負責人有的是副院長，甚至是醫務科長。部分省衛生廳及一部分試點醫院主要領導對開展臨床路徑管理試點工作的積極性不高，有的試點醫院醫務人員認為臨床路徑管理的主要目的是為了降低醫療費用,會影響自身的收入,因此,對醫院臨床路徑管理試點工作的開展存在一定的抵觸情緒,致使對試點醫院及試點臨床科室、相關職能部門提出的試點工作中存在的系列問題沒有及時研究解決，某種程度上影響了試點工作的順利實施。

3.1.2 試點工作執行力度存在缺陷。一部分試點醫院因加床嚴重，醫務人員短缺，管理部門進一步降低平均償付標準，導致醫院效益下降、臨床路徑的法律地位問題等客觀原因，參加臨床路徑試點工作的動因不足，一定程度上影響了試點工作的執行力度。同時，一些試點醫院管理層面存在職能部門之間支持協調不到位現象，出現手術不能按期安排、藥品斷貨等管理瓶頸，阻礙了臨床路徑試點工作的順利實施。部分試點醫院存在著試點科室之間工作推進程度參差不齊的現象，部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數量不符合相關要求，部分試點科室的試點工作滯后，試點工作執行不到位。

3.1.3 試點工作再培訓不夠到位。個別省衛生廳及試點醫院主要負責人因故沒能參加衛生部統一組織的培訓，導致對臨床路徑試點工作理解不到位,由于各種社會經濟因素的干擾,部分試點醫院沒有開展臨床路徑管理試點工作培訓。部分試點醫院存在領導和醫務人員對臨床路徑管理理解不到位，甚至存在一定的認識誤區。個別醫院及科室還存有實施臨床路徑管理會影響醫院及科室收入，降低醫務人員待遇的顧慮，極不利于臨床路徑管理試點工作如期、順利進行。

3.1.4 信息化程度滯后于臨床路徑管理。依據督導情況，大部分臨床路徑管理試點醫院信息系統支持不夠，導致數據整理、分析工作量大。如果是醫院自行研發，將會導致重復投入、浪費嚴重,而大部分醫院研發能力有限,國家無統一建設標準和要求。

部分試點省因經濟相對落后大多數試點醫院信息化程度不高，臨床路徑管理試點工作還處于手工操作階段，且保存形式不一，有的醫院放在病案中統一保存，有的醫院放在試點科室內自行保存。由于臨床路徑管理注重循證醫學理念，保管方式的混亂從效率和效能上一定程度地制約了臨床路徑管理試點工作的進度，影響了醫務人員參與試點工作的積極性，也不利于試點工作后期相關資料的收集、利用[1-2]。

督導中發現，個別試點醫院忽視了臨床路徑管理試點工作文檔資料的建立與積累。臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過程評價資料不完整。試點工作如何部署、動員等相關會議記錄或無、或記錄簡單；個別醫院試點培訓的記錄，包括培訓時間、地點、授課老師、授課內容、參加培訓人員等記錄基本缺如。試點工作文檔的不完整，不利于通過試點工作積累經驗以及下一步的推廣。

3.2 建議

3.2.1 進一步加強臨床路徑管理培訓工作。臨床路徑試點各專業均迫切要求衛生部盡快著手按專業分類開展單病種臨床路徑管理培訓。我們建議能盡快利用“中國臨床路徑網”搭建一個有助于臨床路徑制定者同具體實踐者開展交流的平臺，有助于理解衛生部頒布的臨床路徑文本及相關政策信息，有助于臨床路徑的細化，有助于試點科室開發出更加符合當地醫院管理流程和實際診療水平的臨床路徑。部分試點醫院對醫療質量監測指標、疾病分類ICD-10和手術操作分類ICD-9-CM-3編碼、《住院病案首頁》相關數據根因分析；對住院患者體驗與滿意監測工具的使用方法等了解不深，使用中存有困惑，因此，有必要開展這些方面的專題培訓。

3.2.2 加強臨床路徑管理試點工作的經驗交流。目前，德國、臺灣等國內外發達國家及地區已經積累了一定的開展臨床路徑管理的成功經驗[3-4]。督導過程中還了解到，一些地區，各級衛生主管部門以及各臨床路徑管理試點醫院缺少到發達國家和地區參觀學習的機會，他們迫切希望能有機會外出參觀考察，以增強對臨床路徑管理的感性認識，以便更好地把握臨床路徑試點過程中的關鍵點和重要環節。

3.2.3 加快臨床路徑管理軟件和網站平臺的開發。臨床路徑管理試點工作的信息化程度，是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素[5-6]。為此，各試點醫院迫切要求提供試點工作的動態監控、自動制表的相關軟件，并對臨床路徑試點醫院的相關數據及文檔的保存做出統一規定，以利于今后試點工作的評估。同時，有必要建立一個定期上報試點工作情況的制度，以便衛生部及時了解各個試點省、市臨床路徑管理試點工作開展的情況，包括開展的內容、形式、進度和存在的問題以及與預期目標之間的差距等，保證臨床路徑管理試點工作平穩、順利進行，并為逐步擴大試點范圍以至全面推廣臨床路徑管理積累經驗。

[1] Kinsman L．An interdisciplinary,evidence-based process of clinical pathway implementation increases pathway usage[J]. Lippincotts case Manage,2004,9(4):184-196

[2] 閆進.臨床路徑實施與循證醫學調查[J]. 中國衛生質量管理,2006,13(6):36-37.

[3] 尚慶娟,甘秀妮,駱文龍.臨床路徑的應用現狀與前景[J].重慶醫學,2007,36(12):1143-1144.

[4] 王先廣,朱虎, 趙光. 對醫院實施臨床路徑質量管理的現狀思考[J].醫學與社會,2006,19(10):59-61.

[5] 吳素玲,楊大鎖.實施臨床路徑的相關問題思考[J].中國衛生質量管理,2007,14(4):79-80.

[6] 劉永. 臨床路徑信息系統設計[J].科學管理,2009,24(7):81-82轉90.

Analysis on status of clinical pathway management pilot work

HUO Tianqi, JIN Feng, HAN Jie, et al

clinical pathway, pilot, status

Clinical pathway management pilot work was started in 12, 2009. To strengthen pilot work, inspection team established by Ministry of Health has inspected the status of clinical pathway management in pilot provinces and developed baseline investigation. Based on the data of baseline investigation and records of interview, status of clinical pathway was discussed. It showed that as a whole, clinical pathway management in pilot hospitals is well and has been fully developed. Problems such as unclear understanding, lack of implementation, lack of re-training and incomplete clinical pathway information were also existed in some pilot hospitals. Re-training, communication and developing clinical pathway management network can help pilot work fully and effective developing.

Chinese Hospitals.-2011,15(2)：2-5

閻贏：衛生部醫院管理研究所醫療質量管理研究部主任，副研究員。

E-mail：bjyan2008@yahoo.cn

2010-11-02](責任編輯 鄧雨珍)