米索前列醇口服與舌下含服對(duì)藥物流產(chǎn)結(jié)局的影響

劉春蘭 方 芳 馮妍軍 潘 儀 張代華 沈 浣

北京大學(xué)人民醫(yī)院計(jì)劃生育科(100044)

米索前列醇可以通過口服、舌下含服、直腸和陰道給藥［1］，但我國(guó)藥物流產(chǎn)治療方案中的給藥途徑采用口服給藥。為了解米索前列醇的不同給藥方法對(duì)藥物流產(chǎn)結(jié)局的影響，本研究采用口服和舌下含服米索前列醇兩種給藥方法，對(duì)726例要求藥物流產(chǎn)的健康婦女進(jìn)行臨床效果觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年5～9月在本院計(jì)劃生育門診，要求終止早期妊娠且符合藥物流產(chǎn)條件的婦女726例。年齡18～39歲，停經(jīng)時(shí)間≤49d。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)①平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常;②年齡18～40歲;③停經(jīng)≤49d，B超證實(shí)為宮內(nèi)早孕(胎囊直徑≤2cm，胎芽≤0.5cm);④妊娠次數(shù)為1～3次，分娩次數(shù)為0～1次;⑤無米非司酮、米索前列腺醇使用禁忌證。入選者均簽署知情同意書，按就診順序號(hào)交替分配到口服組或舌下含服務(wù)組(舌下組)。

1.2.2 用藥方法采用分服法，在家使用米非司酮150mg，米索前列醇來醫(yī)院使用。口服組:米索前列醇0.6mg，用水吞服。舌下組:米索前列醇0.6mg，置于舌下，在給藥20min內(nèi)禁食水。

1.2.3 用藥后觀察及處理用藥后在醫(yī)院由專人觀察并作相關(guān)記錄。詳細(xì)記錄用藥后嘔吐次數(shù)、腹瀉次數(shù)、腹痛程度(輕、中、重)、出血量(少于月經(jīng)量、似月經(jīng)量、多于月經(jīng)量)、胎囊是否排出以及胎囊排出時(shí)間。胎囊排出后予以促進(jìn)子宮收縮的中成藥口服。給藥后6h未見胎囊排出者行B超聲檢查。

1.2.4 隨訪及療效判定①完全流產(chǎn):胎囊排出，2周后無陰道流血，B超顯示宮腔為子宮內(nèi)膜樣回聲，尿妊娠試驗(yàn)弱陽性或陰性。②流產(chǎn)失敗:用藥當(dāng)天胎囊未排出，B超檢查宮腔內(nèi)有胎囊，24h后再次行B超檢查，宮腔內(nèi)仍有胎囊者，即行負(fù)壓吸引術(shù)。③流產(chǎn)不全:用藥2周后仍有陰道流血，B超顯示宮腔不均回聲帶或不均回聲團(tuán)厚度＞0.6cm，即行清宮術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)表示，并分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和Mann－Whitney檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在726例藥物流產(chǎn)者中，因42例未來醫(yī)院復(fù)查，資料不完整予以剔除。具有完整資料的藥物流產(chǎn)病例共684例，其中米索前列腺醇口服組341例，舌下組343例。

2.1 一般情況比較

口服組對(duì)象年齡27.84±5.32歲，舌下組27.61±5.44歲，兩組對(duì)象年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－0.557，P=0.578)。口服組停經(jīng)時(shí)間41.61±6.69d，舌下組41.82±5.41d，比較兩組停經(jīng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－0.451，P=0.652)。口服組妊娠1.54±0.70次，分娩0.33±0.47次，舌下組妊娠1.55±0.71次，分娩0.34±0.48次，比較兩組妊娠和分娩次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－0.153，P=0.879;t= －0.295，P=0.768)。

2.2 兩組排胎時(shí)間及流產(chǎn)結(jié)局比較

口服組中有248例排出物內(nèi)見到胎囊，胎囊排出的時(shí)間為167.26±99.80min，而舌下組中，有234 例可見胎囊，胎囊排出時(shí)間為165.71±134.41min，兩組胎囊排出時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－0.145，P=0.885)。

口服組中完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、流產(chǎn)失敗分別占83.58%、9.97%、6.45%;舌下組分別占 90.38%、7.87%、1.75%。比較兩組流產(chǎn)結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.99，P=0.004)。進(jìn)一步比較口服組與舌下組的完全流產(chǎn)和流產(chǎn)失敗所占比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.988，P=0.008;χ2=9.631，P=0.002)。

2.3 出血情況比較

陰道流血量以本人月經(jīng)量為標(biāo)準(zhǔn)，少于、似于、多于者口服組分別占 19.94%、63.05% 和 17.01%;舌下組分別占 16.62%、62.01%、21.28%。比較兩組陰道流血情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.689，P=0.261)。

2.4兩組副反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組腹痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.103，P=0.078)。口服組嘔吐次數(shù)為1.23(0～3)次，舌下組為1.14(0～4)次，兩組嘔吐次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z= －2.090，P=0.037)。口服組腹瀉次數(shù)為 1.3(0～3)次，舌下組為1.63(1～5)次，比較兩組腹瀉次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－2.370，P=0.018)。

3 討論

米索前列醇促進(jìn)宮頸與子宮收縮是終止妊娠的關(guān)鍵所在。終止妊娠的理想藥物應(yīng)該是在較短的和明確的時(shí)間達(dá)到完全流產(chǎn)。因此米索前列腺醇的藥代動(dòng)力學(xué)是影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的一個(gè)主要因素。

完全流產(chǎn)是藥物流產(chǎn)最理想的結(jié)局，而完全流產(chǎn)率是臨床上評(píng)價(jià)藥物流產(chǎn)效果的重要指標(biāo)。筆者對(duì)米索前列腺醇口服組與舌下組胎囊排出時(shí)間及流產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行了比較，兩組胎囊排出時(shí)間無差異，可能與米索前列腺醇口服與舌下含服藥物水平達(dá)到的峰值時(shí)間相近有關(guān)［1］。舌下組的完全流產(chǎn)率(90.38%)高于口服組;流產(chǎn)失敗率(1.75%)略低于口服組，表明米索前列腺醇舌下含服的藥物療效優(yōu)于口服給藥，提示米索前列腺醇的給藥方法對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)有著明顯的影響。Tang等［1］對(duì)米索前列醇的藥代動(dòng)力學(xué)研究，表明米索前列腺醇舌下含服達(dá)到峰值濃度的時(shí)間最短，峰值濃度明顯高于其他給藥途徑。米索前列腺醇舌下給藥后吸收時(shí)間范圍在 10 ～46min［2，3］，意味著米索前列腺醇舌下含服能夠更有效、更快速地發(fā)揮作用，有利于胎囊和蛻膜的排出，從而減少藥物流產(chǎn)失敗的發(fā)生，提高完全流產(chǎn)率。

Raghavan等［4］的研究表明米索前列醇口服和舌下含服的副反應(yīng)是相似的。本資料結(jié)果顯示舌下含服給藥并沒有增加失血量或加重腹痛程度，而口服組嘔吐次數(shù)高于舌下組。與 Trinder等［5］和 Tang等［6］的研究相符，提示米索前列醇舌下含化的代謝作用不同于口服［7］。而舌下組腹瀉次數(shù)高于口服組。可能是由于米索前列醇舌下含服后，高濃度的藥物血清峰值對(duì)腸道平滑肌的刺激所致。

有研究表明重復(fù)劑量的米索前列腺醇舌下含服可有效地終止早期妊娠，成功率達(dá)92%［8］，因此，對(duì)于使用米索前列醇6h后B超提示胎囊未排出者，可以考慮重復(fù)使用米索前列醇0.6mg舌下含服，并隨訪1周，以減少過早的手術(shù)干預(yù)。

總之在藥物流產(chǎn)中，由于米索前列醇舌下含服的完全流產(chǎn)率高，給藥便捷，未明顯增加副作用，因此是一種可供選擇的較好的給藥方式。

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