復方短效口服避孕藥在子宮內膜異位癥治療中的應用

吳 潔 田秦杰

1.南京醫科大學第一附屬醫院婦產科(210029);2.北京協和醫院婦產科

1 概述

子宮內膜異位癥(EM)是育齡婦女的常見病，約15% 的絕經前婦女罹患該病，常引起盆腔疼痛、痛經、性交痛和不孕［1］。其致病原因尚不完全明確，因其為雌激素依賴性疾病，故降低雌激素水平可抑制其發生和發展。臨床上常用于治療子宮內膜異位癥的藥物有:孕酮受體調節劑、促性腺激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑、腫瘤壞死因子抑制劑、血管發生抑制劑、基質金屬蛋白酶抑制劑、免疫調節劑及雌激素受體拮抗劑等［2］。

復方口服避孕藥(OCs)為雌激素(主要是炔雌醇)和孕激素的復方制劑，通過抑制垂體促性腺激素的周期性合成和釋放，進而抑制卵巢內卵泡的發育、成熟和排卵而發揮避孕作用，為發達國家育齡婦女主要的避孕手段。隨著對OCs認識的逐漸加深和完善，現已知其除具有避孕效果外，還具有其他治療作用［3］，可緩解痛經和經前期綜合征、減輕子宮內膜異位癥的疼痛、降低功能性卵巢囊腫和乳腺良性疾病的發生率，且顯著降低卵巢癌和子宮內膜癌的發生率。

2 OCs在子宮內膜異位癥治療中的應用

2.1 作用機理

OCs可用于治療子宮內膜異位癥，其作用機制包括:①通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸而抑制排卵、降低雌激素水平，從而抑制異位子宮內膜的生長，甚至使異位的子宮內膜萎縮;②通過抑制前列腺素的合成緩解子宮內膜異位癥引起的痛經。

2.2 常用治療方法

2.2.1 聯合促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)使用。應用GnRHa 改善和控制子宮內膜異位癥患者的痛經和盆腔痛癥狀是臨床較常用的方法，尤其對于要求生育者。國外有學者比較了GnRHa、GnRHa+雌、孕激素(經皮雌二醇 25μg+口服炔諾酮5mg)、復方孕二烯酮(炔雌醇30μg和孕二烯酮0.75mg)三種方法分別治療因子宮內膜異位癥所致疼痛1年的患者，結果證實GnRHa與GnRHa反加療法組患者在緩解盆腔疼痛、痛經及性交痛方面顯著優于 OCs組［4］。Park 等［5］進行的一項前瞻性研究發現，子宮內膜異位癥保守性手術后應用GnRHa治療，加用周期性的OCs處理平均32.20個月(12～86個月)，可有效地阻止子宮內膜異位癥的復發，且10例要求生育的患者中，4例停藥后妊娠。國內有報道關于GnRHa加用OCs的研究，結果表明此方法有效、安全，尤其適用于已生育的重度子宮內膜異位癥患者［6，7］。

2.2.2 連續使用第3代孕激素作用較強的 OCs。Vercellini等［8］對應用OCs治療子宮內膜異位癥疼痛的方法進行了研究，一種是采用傳統的周期性口服OCs，另一種是連續口服第3代復方短效OCs美欣樂(0.02mg乙炔雌二醇和0.15mg去氧孕烯)。有50例子宮內膜異位癥患者納入研究，均在1年前行子宮內膜異位癥病灶清除手術，應用傳統的周期性OCs后仍出現復發性痛經，但連續給予美欣樂治療2年，結果發現能顯著緩解痛經。另一項隨機對照研究的對象為90例行子宮內膜異位癥保守外科治療手術后復發、合并中到重度盆腔疼痛的患者，連續服用6個月醋酸環丙孕酮或美欣樂，結果顯示OCs與孕激素治療組均能明顯緩解痛經、盆腔痛和深部性交痛，提高其生活質量［9］。

OCs連續使用3～4個周期，可以減少撤退性出血的頻率，將每年的月經來潮減少到3～4次，由此減少了子宮內膜以及異位內膜脫落的可能性，從而降低痛經及盆腔痛的發生率。此外，重度子宮內膜異位癥保守治療術后連續口服媽富隆，其復發率僅為5%，明顯低于未用藥組(20%)，與術后應用內美通組(6%)復發率類似［10］。陸建萍等［11］評估了應用媽富隆預防子宮內膜異位癥術后復發的療效和安全性，將182例術后進行藥物治療的子宮內膜異位癥患者分成3組:媽富隆組、達那唑組、GnRHa組，分別比較患者治療后的疼痛和子宮內膜異位囊腫的復發率，以及生殖激素水平、CA125水平和不良反應，隨訪至停藥后12～15個月，結果顯示各組生殖激素水平和CA125水平均顯著下降，媽富隆組和GnRHa組復發率較低，媽富隆組不良反應發生率最低，達那唑組終止試驗率最高，可見媽富隆預防子宮內膜異位癥術后復發具有療效肯定、使用方便、不良反應輕微、價格低廉等優點。另有研究報道，在宮頸微波術后給患者連續使用OCs 2個月，結果發現其可有效預防宮頸微波治療術后宮頸子宮內膜異位癥的發生［12］。研究報道了給子宮內膜異位癥患者連續應用阿納托唑加OCs的效果，結果盆腔疼痛有極大的改善［13］。

總之，使用OCs不會出現GnRHa等藥物的低雌激素水平相關不良反應，如患者不要求生育，可以長期使用，停藥后即恢復排卵及生育力。此外，對于應用GnRHa治療子宮內膜異位癥所引起的低雌激素水平癥狀，也可以使用OCs進行反加治療。應注意的是，應用OCs前應排除使用雌、孕激素的禁忌證;對于長期應用的患者，應定期隨訪，觀察病灶，監測血脂水平、凝血和肝、腎功能。同時需指出的是，OCs在治療子宮內膜異位癥時僅會降低雌二醇水平，故不一定能使異位子宮內膜完全消失，停藥后應定期檢查，觀察其是否復發。由于OCs在子宮內膜異位癥治療中的應用尚存爭議，對其療效、安全性、作用機制等方面的評估還有待多中心大樣本研究。

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12 寧玉梅，李瑞蘭，陳秀法.避孕藥在預防宮頸微波術后宮頸子宮內膜異位癥中的應用［J］.中國現代應用藥學雜志，2006，23(4):340-342.

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［責任編輯:裴開顏］