我國醫療機構評審的制度變遷與路徑選擇

◆劉庭芳

清華大學醫藥衛生研究中心 北京 100084

2011年1月12日，衛生部發布《醫療機構評審辦法(修訂稿)》征求意見稿，公開向社會征求意見。可以預見，新一輪醫院評審工作即將啟動。新制度經濟學的制度變遷理論認為，一項制度的形成、建立和變革有其深刻的歷史背景和社會根源，制度的變遷也存在一定的路徑依賴。筆者擬從我國醫療機構評審制度演變的歷史中，挖掘合理成分，總結經驗教訓，并突出強調醫療機構評審、評價的國際視野和經驗對我國新一輪醫院評審、評價的借鑒意義及其重要性。

1 我國醫療機構評審的制度變遷

醫院評審(Hospital Accreditation)通常指由醫院之外的組織對醫院進行評估，以判定醫院滿足質量與管理體系標準的符合程度。我國醫院評審工作已經走過了22年的歷史，從制度變遷的角度來看，主要經歷了以下幾個階段:

1.1 第一周期醫療機構評審概況及其效果

1.1.1 概況 1989年11月，衛生部發布《關于實施醫院分級管理的通知》(衛醫字(89)第25號)，我國醫院分級管理與評審工作正式啟動。醫院分級管理的目的是改善和加強醫療衛生工作的宏觀管理，建立健全三級醫療預防保健體系，充分合理地利用衛生資源，提高醫院的科學管理水平和醫療衛生服務質量，更好地保障人民健康。我國醫院分級管理標準主要包括3方面:醫院基本條件(或最低標準)、醫院分級標準和醫院分等標準。

1994年2月，國務院以第149號令發布了《醫療機構管理條例》，同年9月1日正式實施。該條例第4l條明確規定“國家實行醫療機構評審制度”，從此醫療機構評審作為國家對醫院管理的一項制度納入了法制軌道。為了全面落實醫療機構評審制度，1995年，衛生部發布《醫療機構評審辦法》(衛醫發［1995］第30號)，同時廢止1989年發布的《醫院分級管理辦法(試行草案)》。1996年，衛生部又發出［1996］第42號文件，要求進一步做好醫院分級管理和評審工作。

1998年 8月，衛生部發出《關于醫院評審工作的通知》，決定暫停第二周期醫院評審，以便“實事求是地認真總結經驗，肯定成績，確實糾正錯誤”。至1998年底，全國大規模的醫院評審工作暫時停止。

1.1.2 效果 1999年 3月，衛生部批準中華醫院管理學會成立醫院評審課題研究組，開展《我國醫院評審工作評估》課題研究，對我國第一周期醫院評審工作進行客觀評估。評估結果表明，第一周期共評審醫院17 708所，其中三級醫院558所、二級醫院3 100所、一級醫院14 050所，占1998年底我國醫院總數的26.4%，成為世界上評審醫院數目最多的國家［1］。該研究報告認為，中國醫院評審第一周期工作取得了顯著成績，對加強我國醫院的建設和管理有巨大的促進作用，主要體現在:(1)提高了當地政府和有關部門對醫院建設的重視程度，從精神和物質上給予了有效支持;(2)引起了社會對醫院建設、管理的普遍關心，加強了對醫院的監督;(3)呈現出標準化管理和規范化管理的態勢，推動醫院管理向科學化、現代化邁進了一大步;(4)促進了醫院的基礎建設，尤其突出醫、護、技人員的基本功訓練，使醫療質量和醫療水平有了相當大的提高;(5)使院容、院貌有了明顯改進，行風建設得到加強;(6)增強了醫院的凝聚力，各院為迎接醫院評審所做工作之多、人員調動之廣、準備時間之長、自查自糾自管強度之大是以往任何評比、檢查所未有的。評審工作實際上是醫院一次認真、細致、系統、全面的強化整頓過程。但是，此階段的醫院評審工作也出現了一些問題，主要表現在:醫院方面弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”，盲目擴大規模、爭購設備;評審標準和方法缺乏規范化和科學性;政府主導評審缺乏公平性和公正性;難以形成醫院長效監管機制等。

1.2 第二周期評審與替代方案實施概況

1.2.1 部分省市堅持開展第二周期評審工作 衛生部1998年發文暫停全國范圍的醫療機構評審工作后，衛生部醫政司及其委托的中國醫院協會一直在探索第二輪醫療機構評審的思路、標準體系與可行性，同時部分省市開展了第二輪醫療機構評審試點工作。2003年1月，北京市衛生局委托中國醫院協會，對北京地區的北京協和醫院、北京大學第一醫院、北京友誼醫院、北京鐵路總醫院4家醫院進行了評審試點［3］。

由于“國家實行醫療機構評審制度”已被寫入1994年國務院149號令《醫療機構管理條例》，上升到國家行政法規層面［2］，且《醫療機構管理條例》在此期間內未作修改，第二輪醫療機構評審工作就可以依照法規繼續進行。1998～2007年，大部門省、市、自治區的醫院評審工作暫停，少數省份繼續開展評審工作，但婦幼保健院、防疫機構、中醫醫院的第二周期評審工作陸續開展。

1.2.2 醫院管理評價工作 1998年衛生部暫停全國醫院等級評審后，政府主管部門沒有再對醫院評審提出導向性和系統性的政策要求。受市場經濟的沖擊，我國醫院發展運營受到了很大影響。醫院發展主要體現在硬件方面，即規模、建筑、床位的增加及現代大型醫療設備的購進，但在管理和服務方面與國外差距卻越來越大。而衛生主管部門對醫院監管缺少強有力的手段，迫切需要制定一套法制化、規范化、科學化、標準化的評價指南，以引導醫院管理者樹立正確的政績觀，加強內部管理。在這一背景下，衛生部開始著手研究如何更好地對醫療機構進行整體評價，制訂合乎實際的評價方案。為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院，自2002年起，衛生部廣泛征求意見，汲取醫院等級評價的經驗教訓，跟蹤國際醫院評價的新理念，經過幾年的討論和修改后，于2005年4月推出了《醫院管理評價指南(試行)》。該指南出臺后，各省市依據《指南》對已有的醫院評價體系進行調整，對醫療機構進行科學的指導、評價、檢查和監督，全面啟動了我國醫院的第二輪評價。這是我國衛生行政部門首次制定出臺全面、系統的醫療機構評價指南。《指南》從對醫院規模、設備、技術項目的評價，轉向社會效益、運行效率、經濟運行狀態等多個維度的綜合評價。

1.2.3 醫院管理年活動 2005年4月，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年(以下簡稱醫院管理年)活動，以推進醫院管理的科學化、規范化和標準化建設，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題。在實施醫院管理評價和管理年活動3年后，衛生部結合全國各地評價結果，進一步修訂完善評價標準，在總結經驗的基礎上，對《評價指南(試行)》進行了修訂，于2008年5月發布了醫院管理評價的正式標準——《醫院管理評價指南(2008年版)》。該《指南》將醫院評價劃分為醫院管理、醫療質量管理與持續改進、醫院安全、醫院服務、醫院績效等5個維度。這不但有利于鞏固、深化、提高全國醫院管理年活動，而且有利于進一步推動我國醫院管理的法制化、規范化、科學化，對完善醫院管理評價工作、推動醫院管理長效機制建設具有重要意義。

1.2.4 大型醫院巡查活動 2009年11月，衛生部發布《大型醫院巡查工作方案(2009年版)》，提出開展大型醫院巡查工作是適應政府職能轉變需要、強化衛生部門醫療服務監管職能、完善醫療服務監管制度的積極探索，是加強對公立醫院監督制約、維護公立醫院公益性、促進醫院健康發展、保障人民群眾健康權益的重大舉措。

1.3 對第二周期評審與替代方案的制度經濟學分析

新制度經濟學認為，在制度變遷過程中存在一種重要現象——路徑依賴，它是描述過去對現在和將來產生重大影響的一個專業術語。路徑依賴類似于物理學中的慣性，表明一旦進入某一路徑(無論是好還是壞)，就可能對這種路徑存在依賴［4］。正如諾思指出:人們過去做出的選擇決定了他們現在可能的選擇。

根據對制度變遷路徑依賴的定義發現，我國各省市開展的第二周期評審與衛生部主導的評審替代方案，對第一周期的評審方法存在嚴重的路徑依賴，即第二周期的評審仍然沒有擺脫第一周期的理念、方式、方法，至多是評審標準上有了一些變化。遺憾的是，第一周期的路徑已經被證明是不合適的。制度變遷理論表明:制度的變遷可能沿著既定的正確路徑，進入良好循環的軌道，迅速優化;也可能順著原來的錯誤路徑下滑，直至被鎖定在某種無效率的狀態之下，一旦進入鎖定狀態，要脫身就十分困難。這也許正是我國醫療機構評審工作多年來徘徊不前的內在原因。

回顧我國醫療機構評價工作開展的曲折歷程，對我國醫療機構評審制度的變遷分析表明，醫院評價是一項復雜的系統工程，是一個漸進的、不斷完善與深化的過程;需要與我國國情、各省省情結合起來;需要與社會、經濟發展水平、社會進步及相關政策結合起來;需要不斷總結評價活動效果，不斷完善各項指標體系;需要把政府評價、醫院自評和第三方評價等方式結合起來;需要大膽借鑒國內外醫院評價工作理論與實踐經驗。最為重要的是，醫療機構評審要實現跨越式發展，必須實現醫療機構評審的制度創新。

2 制度借鑒:醫療機構評審的海外經驗借鑒

醫院評審制度是國際醫學界及社會公認的醫療機構監管制度。在評價醫療實踐活動領域，世界范圍內許多國家和地區均選擇開展醫院評價與質量認證。在發達國家，如美國、日本、英國、澳大利亞等，都有各自的醫院評價體系［5］。

2.1 美國

1917年，美國率先開展醫院評價工作，成立了獨立的質量鑒定機構。1951年，美國外科學會聯合內科學會、醫學會、醫院學會以及加拿大醫學會成立美國醫院聯合評審委員會，發布《醫院評審手冊》。1988年，其更名為美國醫療機構聯合評審委員會，將評審對象由醫院擴大到各類醫療服務組織，從財務指標、運作指標和臨床指標等方面進行綜合評價。自1992年起，美國醫療信息協會每年對美國3 000多家醫院(分為小型醫院、中型醫院、大型社區醫院、一般教學醫院和主要教學醫院5類)進行評價，評出前100家最佳醫院。其所使用的7項評價指標包括財務指標(人均出院費用、流動資金利潤率、總資產與產出比)、運作指標(平均住院天數、門診收入占醫院總收入比例)、臨床指標(死亡率、并發癥率)。

2.2 日本

上世紀80年代中期，日本的醫師會和厚生省成立醫院質量評審研究會，開始討論醫療質量評審問題，并出臺醫院自我評審體系。1995年7月，正式成立日本醫療機構質量評審組織，1997年啟動評價工作。評價以書面審查和訪問審查相結合的方式進行。書面審查包括醫院現狀調查和自我評價。即先使用5種調查表對醫院現況進行評價，包括醫院調查表、各部門(科室)調查表、診治能力調查表、財務經營調查表和出院患者調查表，用于反映所評價醫院的基本功能。然后，在充分尊重醫院自主權和肯定醫院自我發展能力的基礎上，由醫院提出本院目前存在的問題及對策。其目的是了解該院對自身存在問題的認知程度。最后的評價是評審調查者到被評審醫院，根據評審標準(評分標準)，分析原始數據和自評結果，客觀地進行評價。

2.3 英國

近年來，英國國家衛生部開展了星級醫院評審，制定了21項指標，其中有9項關鍵指標。根據指標，按照達到、未達到和顯著未達到，對醫療機構進行打分。9項指標全部達標，視為三星級醫院;有1項或2項未達標，視為二星級醫院;再有1項顯著未達標，視為一星級醫院或最差醫院。星級醫院評審不考慮醫院規模大小與技術高低，主要看服務水平，對改進醫院服務質量有明顯的促進作用。

2.4 其他國家(地區)

澳大利亞醫院評審聯合委員會為通過評審的醫院頒發評審合格證書。該證書不僅是社會地位的榮譽證明，而且是衛生行政部門審批新舊醫院的依據。新加坡醫院采用平衡記分卡(Balanced Score Card，BSC)考核醫院的績效，從客戶、財務、內部經營和學習與成長4個維度進行評價;新加坡衛生部還明文規定所有公立醫院必須通過JCI的評價與認證。我國臺灣地區早在1999年即由衛生主管部門委托臺灣醫院評鑒與醫療質量策進會以獨立第三方，對全臺近600家醫療院所進行評價與監管，取得了明顯效果。

3 制度誘因:新制評審辦法的現實背景

3.1 政策誘因:新醫改提出要強化對醫療機構的監管力度

《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要實行政事分開、管辦分開，加強監督管理，并建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制，強化醫療衛生服務行為和質量監管，完善醫療衛生服務標準和質量評價體系，規范管理制度和工作流程，健全醫療衛生服務質量監測網絡;還提出要建立信息公開、社會多方參與的監管制度，鼓勵行業協會等社會組織和個人對政府部門、醫藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監督。《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》進一步明確提出，要鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，探索建立由衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度。

3.2 內部動因:醫院科學發展的客觀要求

近年來，我國一些醫院不同程度的存在著以下不良傾向和問題:重規模，輕內涵;重“硬件”，輕“軟件”;重臨床，輕管理;重經濟，輕質量;重投入，輕成本;重結果，輕過程;重使用，輕培訓;重短期，輕戰略;重事務，輕文化;重概念，輕工具;重傳統，輕創新;重“垂直”，輕“水平”等，醫療安全隱患嚴重，直接影響了醫院的健康與可持續發展。加上政府補償機制嚴重不足等，造成民眾與社會對醫院和醫療服務質量的不滿與抱怨，醫患關系日趨緊張。因此，醫院必須不斷強化內部管理，持續改善服務和提升品質，并真正以科學、現代、精細化的管理模式與手段替代傳統、經驗、粗放式的管理。而建立一整套醫院外部評價體系、標準與實施細則并全面推行，已是當務之急。實際上，開展醫院外部評價也是對醫院進行監管并促進醫院內部構建管理長效機制的重要形式與牽引力。

3.3 外部壓力:傳統評審管理方式、標準、方法己不能適應形勢變化

從理論上看，衛生服務領域市場機制失靈，要求政府通過干預來促進市場機制發揮充分作用，但是政府的調節機制也存在缺陷，即“政府失靈”。衛生行政部門“既當運動員，又當裁判員”，“既劃槳，又掌舵”，與醫療機構之間形成共同利益并“共謀”，最終導致衛生行政職能越位、錯位、缺位，造成醫療質量安全隱患多等突出問題。傳統的評審管理辦法越來越暴露出諸多問題，主要表現有三［6］:一是由于行政資源缺乏，人員少，精力不足，傳統的行政化評審管理方式只能進行運動式監管，不能進行持續和長期監管，沒有形成長效監管機制;二是專業知識有限，自行制定科學的醫院管理和質量評價標準存在一定困難，評審標準和方法缺乏規范化和科學性;三是傳統醫院評審的一個突出問題是評價方法的缺陷，由于在評價過程中主要采取聽匯報、資料審核和現場查看等方法，評價者不能在評價期內準確判斷醫院提供資料的真實性和有效性，給了被評醫院弄虛作假的機會，最終導致評價結果不準確、不公平。

3.4 國際競爭:國際醫院評價與認證滲入國內市場

面對中國大陸地區廣泛的醫療機構評價需求，以美國 JACHO的JCI認證為代表的國際醫院評價大舉滲入國內市場。近年來，大陸一些醫療機構在JCI認證方面開始積極探索。首先是由香港祈福集團投資的民營醫院——廣州中醫藥大學附屬祈福醫院，于2003年12月20日正式通過國際JCIA;浙江邵逸夫醫院作為公立醫院率先于2006年12月22日正式通過國際專家的檢查;和睦家醫院集團旗下的北京和上海2家分院分別于2008年6月和7月接受并通過了認證檢查;2009年6月 19日，公立民營醫院——天津泰達國際心血管病醫院通過JCI認證;隨后上海華山醫院也正式成為JCIA大家庭的一員。此外，南京華世佳寶婦產醫院等醫療機構紛紛宣布已經引入JCIA，或正在以JCI的各項標準為管理規范，全面開展醫院內部管理評估。近悉，軍隊系統的一些大型醫院己經將通過JCIA列入議事日程，并啟動對通過JCIA醫院的咨詢與考察專項活動［7］。

4 結語

不斷強化醫院的外部評審、評價，是保證醫院可持續發展的重要條件。筆者以為，新評審管理辦法的“三大創新、四個突破、三個強化”等新規的出臺，標志著我國新一輪醫院評審、評價的決策高層已堅定走出路徑依賴的第一步［8］。辦法也基本符合新醫改意見的指導思想、基本原則、戰略目標與工作任務;適應醫療機構改革、管理、服務與發展形勢的需要;具有科學性、重要性、必要性、及時性、適用性;有利于保障醫療安全，保證質量持續改進;通過對標準的總體與適度調控，可逐漸縮小地區之間的差距，提升全國醫療機構的平均水準;有助于改變觀念，不斷創新并主動、積極地引進國際醫療機構評審模式與評審工具［9］。

［1］中國醫院協會醫院評審課題研究組.《我國醫院評審工作評估》研究報告［J］.中國醫院，2000，4(3):149－151.

［2］王 羽，王 華.制訂第二評審周期綜合醫院評審標準的實踐與思考［J］.中華醫院管理雜志，1997，17(11):19－23.

［3］劉亞民，何有琴，劉 巖，等.我國醫院等級評審的歷史、問題及對策思考［J］.衛生軟科學，2008，22(3):215－217.

［4］方鵬騫，董四平，肖婧婧.中國政府衛生投入的制度變遷與路徑選擇［J］.武漢大學學報(哲學社會科學版)，2009，62(2):201－212.

［5］劉庭芳.醫院第三方評鑒與監管模式［J］.中國衛生，2009(9):48－49.

［6］劉庭芳.基于“圍評價期”理論的醫院評價模式探討［J］.中華醫院管理雜志，2010，26(4):250－254.

［7］朱子彬，黃淑雅.醫療品質管理實務［M］.臺北:臺北醫學大學市立萬芳醫院，合記圖書出版公司，2008.

［8］劉庭芳.新一輪醫院評審須注重六大創新［N］.健康報，2011－02－14(5).

［9］劉庭芳.“圍評價期”醫院評價理論與實證研究［J］.中國醫院，2011，15(5):20－24.