博弈理論在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用價值

◆單 清 聶良華 劉歆農(nóng)

揚州市第一人民醫(yī)院 江蘇 揚州 225001

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。其中，病歷質(zhì)量管理因能直接反映醫(yī)院管理水平而備受關(guān)注。如何通過質(zhì)控，規(guī)范病歷完成者(即被管理對象)行為，盡可能減少病歷質(zhì)量缺陷?什么樣的管理策略才能最大程度的幫助管理者有效控制病歷質(zhì)量缺陷，增強減少質(zhì)量缺陷的內(nèi)在驅(qū)動力?本文利用在經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用的博弈論進行探討。

根據(jù)不同基準(zhǔn)，博弈可有以下分類［1］:依據(jù)相互作用的當(dāng)事人之間是否存在約束力協(xié)議，分為合作博弈和非合作博弈;從行為時間序列上，分為靜態(tài)博弈和動態(tài)博弈;按照參與人對其他參與人的了解程度，分為完全信息博弈和不完全信息博弈。由于合作博弈比非合作博弈復(fù)雜，理論研究遠(yuǎn)不如非合作博弈成熟，所以目前經(jīng)濟學(xué)界所應(yīng)用的博弈論一般是指非合作博弈。它可以分為完全信息靜態(tài)博弈、完全信息動態(tài)博弈、不完全信息靜態(tài)博弈以及不完全信息動態(tài)博弈。

顯然，在病歷質(zhì)量管理中，作為質(zhì)控人的管理者與作為病歷完成人的被管理者，在個體特征、策略空間及收益函數(shù)等信息收集方面是無法做到全面準(zhǔn)確的，且雙方行動有先后順序(即先有病歷缺陷形成，后有質(zhì)量缺陷的管控)，因此管理者與被管理者之間的博弈應(yīng)屬于不完全信息動態(tài)博弈。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》［2009年版］［2］，指定病歷質(zhì)控專職人員對揚州市第一人民醫(yī)院(三甲綜合)某臨床科室2009年7月～2010年7月形成的歸檔病歷按月進行質(zhì)控，每月生成病歷缺陷報表和對應(yīng)缺陷責(zé)任人報表。

1.2 方法

博弈論由3個基本要素組成，即參與人、策略集和效用。對應(yīng)于質(zhì)控過程，即由質(zhì)控人和被質(zhì)控對象、質(zhì)控策略方案、受控病歷缺陷數(shù)共同構(gòu)成一個博弈模型。

針對病歷書寫中的“頑疾”，為體現(xiàn)質(zhì)控措施強度動態(tài)變化，對同一病歷完成人反復(fù)出現(xiàn)的同一缺陷，采用遞增處罰倍率扣發(fā)責(zé)任人績效獎金，每兩個月調(diào)整一次質(zhì)控策略。根據(jù)缺陷統(tǒng)計報表，選擇管理者特別關(guān)注的有量化分值的缺陷項目，將該缺陷對應(yīng)分值乘以缺陷發(fā)生數(shù)再乘以預(yù)先設(shè)計的遞增處罰倍率，對形成相應(yīng)缺陷項目的責(zé)任人按月減發(fā)績效工資，處罰信息及時向全體醫(yī)生公示。同時，對該缺陷項目發(fā)生數(shù)占所有缺陷項目發(fā)生數(shù)的比例進行跟蹤測量，以觀察預(yù)先設(shè)計的遞增處罰倍率值與缺陷項目發(fā)生數(shù)之間的關(guān)聯(lián)及強度。以《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查標(biāo)準(zhǔn)》第6項、第26項、第31項為例說明如下:

例1:第6項，表格病歷填寫有漏項(對應(yīng)質(zhì)控分值為2分)。博弈前該缺陷發(fā)生數(shù)占所有質(zhì)量缺陷項目發(fā)生數(shù)之比為35%，隨著處罰倍率的動態(tài)調(diào)整，在倍率為15，即每發(fā)生一次該缺陷減發(fā)病歷責(zé)任人30元時，該缺陷明顯減少;再增加處罰倍率，減少幅度無明顯增加，即進入，均衡狀態(tài)(見表1)。

例2:第26項，首程未在患者入院后8小時內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無針對性以及無主治以上醫(yī)師審簽(對應(yīng)質(zhì)控分值為10分)。博弈前該缺陷發(fā)生數(shù)占所有質(zhì)量缺陷項目發(fā)生數(shù)之比為18%，隨著處罰倍率動態(tài)調(diào)整，在倍率為10，即每發(fā)生一次該缺陷減發(fā)病歷責(zé)任人100元時，此項缺陷明顯減少;再增加處罰倍率，減少幅度無明顯增加，即進入博弈均衡狀態(tài)(見表2)。

例3:第31項，病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果記錄(對應(yīng)質(zhì)控分值為5分)。博弈前該缺陷發(fā)生數(shù)占所有質(zhì)量缺陷項目發(fā)生數(shù)之比為5%，隨著處罰倍率動態(tài)調(diào)整，該缺陷發(fā)生數(shù)占比一直無明顯變化，說明可能因標(biāo)準(zhǔn)制定含糊，質(zhì)控人員和病歷完成人對“病情變化”這一表述方式在認(rèn)識上不統(tǒng)一，導(dǎo)致零和博弈(見表3)。

2 結(jié)果

2.1 博弈理論有助于完善質(zhì)控策略，改善質(zhì)控效果

應(yīng)用海薩尼轉(zhuǎn)換［3］，將病歷質(zhì)控中管理者與被管理者之間不完全信息博弈轉(zhuǎn)換成完全但不完美信息下的博弈矩陣進行觀察。可以發(fā)現(xiàn)，管理者所采用的經(jīng)管處罰策略與選定病歷缺陷發(fā)生數(shù)之間符合精煉貝葉斯納什均衡。說明為控制質(zhì)量缺陷而采取的經(jīng)管策略是符合管理科學(xué)和經(jīng)濟規(guī)律的。

2.2 經(jīng)濟處罰措施只有在符合博弈條件時才能發(fā)揮作用

《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查判定標(biāo)準(zhǔn)》55條缺陷項目對應(yīng)權(quán)重分定性條款(均定性為“重度缺陷”，合計18條)與定量條款2種。對“重度缺陷”責(zé)任人采取執(zhí)業(yè)資質(zhì)控制措施(醫(yī)師定期考核不合格)，無論其接受與否，均可以迅速杜絕該缺陷，此過程不存在博弈。而針對無法采取否決性措施進行缺陷控制的情況，則可以使用經(jīng)管策略進行有主題、分步驟、漸進式的引導(dǎo)控制。

2.3 經(jīng)濟學(xué)規(guī)律決定了質(zhì)控策略只能有限度地應(yīng)用經(jīng)濟處罰手段

依據(jù)病歷缺陷發(fā)生與分布狀況，管理者采取動態(tài)變化、適時調(diào)整的經(jīng)管策略，盡管能夠減少缺陷發(fā)生，但在每條缺陷形成數(shù)與對應(yīng)處罰策略之間形成博弈均衡時，單純的經(jīng)管措施將不利于進一步減少該缺陷的發(fā)生。

表1 不同質(zhì)控策略下第6項缺陷發(fā)生數(shù)變化示例

表2 不同質(zhì)控策略下第26項缺陷發(fā)生數(shù)變化示例

表3 不同質(zhì)控策略下第31項缺陷發(fā)生數(shù)變化示例

2.4 及時有效的信息傳遞有助于提高質(zhì)控措施效果

在病歷質(zhì)控工作中及時地向被管理者傳遞不同處罰強度下病歷缺陷的變化以及責(zé)任人被處罰的信息，有助于實現(xiàn)質(zhì)控效果。

2.5 質(zhì)控策略的設(shè)計必須符合本機構(gòu)實際情況

出于醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律稽憑等作用的考慮，《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查判定標(biāo)準(zhǔn)》中對可以量化扣分的條款，通過設(shè)置不同權(quán)重分值，體現(xiàn)該條款在整份病歷質(zhì)量中的重要性。但由于醫(yī)院文化、歷史沿革、?？圃O(shè)置、人力資源、技術(shù)水平等的不同，各條缺陷發(fā)生數(shù)在不同醫(yī)療機構(gòu)中存在差異?；跈?quán)威的缺陷權(quán)重分值，采用經(jīng)管手段，針對本機構(gòu)缺陷分布的實際情況，選擇管理者認(rèn)為特定階段需要特別關(guān)注的病歷缺陷進行質(zhì)量控制，符合主題突出、重點明確的漸進式管理規(guī)律，有助于獲得病歷完成者的心理認(rèn)同與行為配合，可以避免管理者與被管理者之間發(fā)生不必要的理念與行為沖突。從博弈規(guī)律中還可以推斷，在醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和職工績效收入呈顯著差別的醫(yī)療機構(gòu)之間，由于被管理者經(jīng)濟承受能力的不同，同一缺陷處罰效果也存在差異。

3 討論

3.1 質(zhì)量管理機制設(shè)計應(yīng)遵循經(jīng)濟學(xué)規(guī)律

博弈是指某個個人或組織，面對一定的環(huán)境條件，在一定的規(guī)則約束下，依靠所掌握的信息，從各自可選行為或策略中進行選擇并加以實施，進而取得相應(yīng)結(jié)果或收益的過程。博弈論是研究決策主體在給定信息結(jié)構(gòu)下如何決策以求最大化效用，以及不同決策主體之間決策的均衡［1］。

應(yīng)用博弈論的主要目的在于機制設(shè)計，即在面對許多現(xiàn)實和理論問題時，如規(guī)章或法規(guī)制訂、行政管理、民主選舉、社會制度設(shè)計等，考慮構(gòu)造什么樣的博弈形式，才能使得博弈的即為社會目標(biāo)，或是落在社會目標(biāo)集合里，或是無限接近于它。而機制設(shè)計即著眼于不僅要指出種種不可能的困境，更重要的是要提供具體環(huán)境下走出困境的途徑。

在進行病歷質(zhì)控博弈中，管理者根據(jù)被管理者的不同類型及其所屬類型的概率分布，建立自己的初步判斷。當(dāng)博弈開始后，管理者就可以根據(jù)其所觀察到的被管理對象的實際行動，來修正自己的初步判斷，并根據(jù)這種不斷變化的判斷，選擇自己的策略，從而通過質(zhì)控機制設(shè)計達到盡可能減少病歷質(zhì)量缺陷，切實提高病歷質(zhì)量的目的。

3.2 質(zhì)控策略應(yīng)持續(xù)改進

通過病歷質(zhì)控中不完全信息動態(tài)博弈的應(yīng)用，可以得出一個結(jié)論，即除非因為管理者與被管理者之間存在強弱勢地位顯著差異的“重度缺陷”項目可以不需要博弈，其它所有屬于可量化條款的缺陷項目都難以靠單純的教育培訓(xùn)、經(jīng)濟處罰或行政管理等手段予以消除。因為各方博弈產(chǎn)生的結(jié)果是一個均衡結(jié)局，它可能不是局中各方及整體的利益最大化，但卻是在已給定信息與知識條件下的一種必然結(jié)果，因為任何一方改變策略而導(dǎo)致均衡變化都有可能使自己得到一個更差的結(jié)果。誠然，由于管理者理論水平不高、信息掌握不完全、決策過程不科學(xué)等，會導(dǎo)致現(xiàn)實工作中常常出現(xiàn)偏離最優(yōu)均衡的情況，但從決策工作的整體和長期趨勢看，最終仍應(yīng)當(dāng)是趨向最優(yōu)均衡。

3.3 科學(xué)合理的策略設(shè)計是實現(xiàn)質(zhì)控目標(biāo)的有效保障

盡管本文在運用不完全信息動態(tài)博弈時充分明確參與人、明確質(zhì)控處罰策略方案、明確參與人利益、及時進行信息反饋、提高質(zhì)控水平、持續(xù)質(zhì)控并甄別收集信息等關(guān)鍵技術(shù)，且取得了一定的質(zhì)控成果，但不能忽視博弈技術(shù)以外的各種關(guān)系和博弈論在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用的局限性。

(1)博弈論對人的基本假設(shè)是:人是理性的，理性的人是指其在具體策略選擇時的目的是使自己的利益最大化。博弈論研究的是理性的人之間如何進行策略選擇［4］。而實際上，各級醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員在實施質(zhì)量監(jiān)控過程中都是不可能做到完全理性的。

(2)在博弈過程中必須要處理好個人、集體和國家的利益關(guān)系;處理好博弈中各利益方的關(guān)系;處理好博弈與規(guī)則透明、誠實守信的關(guān)系;處理好經(jīng)濟利益之外的博弈關(guān)系。

(3)任何機制設(shè)計，都不能只有處罰沒有激勵。要想通過機制設(shè)計實現(xiàn)某個目標(biāo)，首先要使該目標(biāo)在技術(shù)上可行;其次，要使它滿足個人理性，即參與性。如果一個人因為他有更好的選擇而不參與機制設(shè)計者所提供的博弈，那么這種機制設(shè)計就是無效的。用激勵機制或規(guī)則等分散化決策方式，激發(fā)人們做機制設(shè)計者(規(guī)章制訂者)想做的事，或?qū)崿F(xiàn)機制設(shè)計者想達到的目標(biāo)，才是醫(yī)院管理者所應(yīng)致力研究的現(xiàn)實問題。

［1］吳廣謀，呂周洋.博弈論基礎(chǔ)與應(yīng)用［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2009.14－16，2 －3.

［2］江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)〔2009年版〕［S］.2009.

［3］汪賢裕.博弈論及其應(yīng)用［M］.北京:科學(xué)出版社，2008.311 －312.

［4］哈羅德·W·庫恩.博弈論經(jīng)典［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2009.266－267.