老年糖尿病病人低熱燒傷38例治療分析

陳 忠 (北京積水潭醫院燒傷科，北京 100035)

老年糖尿病(DM)病人往往反應遲鈍，行走不便，再加上多存在神經病變，當出現創傷時局部不能做出準確反應。由于DM出現微血管病變，局部血流量緩慢。低熱燒傷后出現局部腫脹，加重供血不足，導致局部皮膚溫度低，愈合緩慢，局部血管容易受阻，導致局部缺血性壞死加重。臨床治療的難度很大，一旦治療不當，會出現創面感染，嚴重者會造成肢體壞死。本文擬回顧分析老年糖尿病病人低熱燒傷的臨床資料，為其臨床治療提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月至2010年10月收治2型DM患者38例，男24例，女14例，年齡61～87(平均67.8)歲。致傷原因為熱水袋燙傷9例、熱紅外理療灼傷4例、電熱毯燙傷6例、中藥熱敷燙傷3例、熱水洗澡燙傷10例、摩托車排氣管燙傷2例、熱水泡腳燙傷4例。燒傷部位為足部5例、小腿14例、大腿6例、會陰1例、腹部2例、肩背部6例、上肢4例。燒傷面積為2 cm×1 cm －4%總體表面積(TBSA)，燒傷深度為深Ⅱ～Ⅲ°。患者入院時間一般多為傷后2～48 h，空腹血糖在6.87～12.06 mmol/L，31例DM病史5～21年，其中35例還有程度不同的慢性并發癥。

1.2 燒傷深度診斷標準 燒傷深度在我國普遍采用三度四分法:Ⅰ°:創傷處皮面紅、腫、熱、痛，沒有水皰，皮面干燥，無感染，感覺稍有過敏，局部溫度比創面周圍的皮膚高。淺Ⅱ°:創傷處皮面有水皰，水皰去皮后顯露出濕潤創面，創底甚紅、出現水腫，創面過敏、劇痛，局部溫度增高。深Ⅱ°:有比較小的水皰，水皰去皮后創面微濕、發白，偶爾可見多個紅色小點或者細小血管支，水腫較明顯，有疼痛，但創面感覺比較遲鈍，局部溫度略低，拔毛試驗顯示陽性。Ⅲ°:創傷皮面蒼白或焦黃、炭化，表面干燥，有皮革樣感，可見有栓塞的大靜脈支，疼痛消失，傷面感覺遲鈍，傷部發涼，拔毛試驗顯示陰性。

1.3 血糖控制 按照圍術期血糖的調控目標，皮下多次給予胰島素注射治療，盡快平穩控制血糖，積極控制高滲性昏迷和DM酮癥，空腹時血糖應控制在5～8 mmol/L，餐后2 h應控制在7～10 mmol/L，并及時糾正電解質、水及酸堿平衡紊亂。

1.4 保守治療 燒傷面積小以及程度較輕或者已感染者應選擇采取保守治療。清除創面上壞死組織，采用氯化鈉溶液洗凈創面后覆蓋凡士林油紗，外面再用碘伏紗布將其包扎;創傷面積微小且程度輕者(深Ⅱ°)，用氯化鈉溶液洗凈創面，除去滲出液體后用MEBO濕潤燒傷膏將創傷處均勻涂抹后包扎。已出現感染的患者采用靜脈注射抗生素加以治療。

1.5 手術治療 燒傷面積較大并且入院時間較早或者未發生感染的患者可積極做術前準備，根據情況及時對患者進行手術做切痂、直接拉攏縫合、局部或鄰近皮瓣的轉移修復。燒傷面積大且伴感染者經過有效控制感染，可切除創口內肉芽組織、周邊壞死組織以及周圍炎癥的不健康組織。深度達到皮下的正常組織，用前面的手術方法加以治療。

1.6 全身治療 慢性并發癥患者，必須有效控制并發癥，給予患者充分的營養;明顯感染的患者，應采用敏感藥物的抗感染治療;貧血患者可以直接補血，促使機體的抵抗力得到增強，從而達到促使創面愈合。

1.7 結果 15例患者采用保守治療，痊愈13例、有效2例，住院10～20(平均16.8)d;23例采用手術治療，痊愈14例、有效9例，住院27～52(平均41.6)d。患者的燒傷創面均恢復良好，總治愈率達100%;住院10～52(平均34.3)d，均治愈出院。

2 討論

低熱燒傷指的是在41℃ ～60℃范圍內的致傷因子對機體較長時間作用而造成的皮膚損害。老年人皮膚隨著年齡的增長變薄，其附屬器如皮脂腺、汗腺以及毛囊均衰退，皮膚對周圍環境的調節功能變差，其再生機能以及免疫功能下降，皮膚血運減慢。而且DM患者并發癥很多，比如常見的有閉塞性動脈硬化癥，因為血管腔變狹窄，局部的血流變緩慢，又由于周圍神經的病變造成了局部感覺的遲鈍，患者容易長時間接觸低熱源從而發生深度燒傷。

老年人延誤治療低熱燒傷的原因有很多，總結為以下幾個原因:①燒傷面積較小，燒傷早期并沒有明顯疼痛，未引起老年人和家屬的足夠重視;②常對燒傷創面輕易判定，常常將病情判斷偏輕，人們往往只注意溫度是導致燒傷的主要原因，從而忽視了那些長時間靠近低溫熱源，熱能的蓄積也會導致內部組織受到損傷。根據可查閱資料，接觸49℃的熱能持續3 min可導致表皮損傷，接觸5 min表皮可導致壞死，接觸44℃的熱源超過6 h，可導致皮膚出現不可逆的損傷。當熱源在44℃ ～55℃時，皮膚的損傷程度和接觸時間為正相關。③低熱的Ⅲ°燒傷體征與Ⅱ°類似。這是因為這類燒傷初期組織的損傷不深，確實是Ⅱ°，所以會于真皮與表皮間因為液體的外滲形成水皰，然而并未能脫離熱源，所以熱能的繼續蓄積會進一步損傷真皮深部以及皮下組織。雖然形成的水皰仍然存在，但是如果沒有對此給予足夠認識的話，只會片面強調因創面有水皰存在即診斷成Ⅱo燒傷，容易導致誤診〔1〕。

低熱燒傷所導致的創面大多是深度燒傷，而老年人的皮膚薄且生長力差，所以燒傷創面的愈合時間很長。一旦患者抵抗力下降，創面很容易就發生感染，更加難以愈合〔2〕。有的創面一旦遷延不愈，就會成為慢性潰瘍或長期表現成干痂，應該及早進行手術治療來覆蓋創面〔3〕。由于有些理療造成燒傷創面很多但是面積較小，因為患者多無自己可以察覺的癥狀，傷后立即就診者很少，而且大部分拒絕采用手術治療。通過反復和病人交流，闡明手術必要性和利害關系，從而保障手術能夠順利進行以及創面及時愈合，盡量減少瘢痕形成以及后遺癥發生。重視圍術期的全身治療，原先使用長效胰島素或者口服降糖藥者，應在手術前2～3 d換為人胰島素。將空腹的血糖濃度控制在7.5～9.0 mmol/L，24 h內尿糖＜10 g，在沒有酮癥以及酸中毒的情況下即可采取手術。即使手術前創面的細菌培養為陰性，也必須常規使用廣譜抗生素，手術前細菌培養呈陽性的患者則按照藥敏結果使用藥物。有資料報道，抑郁癥在DM患者身上發生率高達60%〔4〕，老年DM病人常有多種并發癥，體弱多病，注意力明顯下降，而且反應遲鈍，極易發生意外燒傷，要加強對老年DM患者低熱燒傷的預防。

1 湯 培，黃道強，史潔銳，等.老年人低熱燒傷37例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2007;1(7):137.

2 楊心波，郭麗麗，韓秀琳，等.低熱燒傷創面的治療體會(附52例臨床分析)〔J〕.黑龍江醫學，2006;2(30):120.

3 李濟福，張功寶，李松岳.老年糖尿病患者下肢燒傷17例治療體會〔J〕. 山東醫藥，2004;44(27):34.

4 胡紹文，郭瑞林，童光煥.實用糖尿病學〔M〕.第2版.北京:人民軍醫出版社，2003:305-405.