抗菌藥物臨床應用管理問題探討

廖廣仁(廣東省醫學科學院/廣東省人民醫院，廣州市510080)

抗菌藥物是人類最偉大的發明之一，曾挽救了數以億萬計患者的生命。但隨著其在臨床的大量使用，尤其是不合理應用，細菌耐藥性、菌群失調、二重感染及各種不良反應也隨之出現。加強抗菌藥物的臨床應用監管是當前亟待解決的重大問題。本文擬從醫院管理者的角度，對抗菌藥物臨床應用監管方面存在的問題進行探討并提出建議，希望能為同行及政府相關部門的決策提供參考。

1 抗菌藥物臨床應用的現狀與憂患

我國抗菌藥物普遍存在使用率高、使用起點高、送檢率低、合理性低等問題。有資料[1]顯示，我國使用量和銷售量列前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物；我國住院患者的抗菌藥物使用率高達80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯合使用的占58%，遠遠高于30%的國際平均水平。住院患者抗菌藥物費用比例占34.92%，外科清潔手術預防用藥比例高達90%以上[2]。衛生部于2011年提出的“全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動”的要求，是住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，而世界衛生組織的要求是不超過30%。在我院處方點評工作中發現，無指征應用抗菌藥物、選用抗菌藥物不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、用藥療程不適宜情況還是比較普遍。

2 不合理用藥的原因分析

2.1 醫務人員知識不足

抗菌藥物發展非常迅速，每年都有新的品種上市，大型的“三甲”醫院大多有超過100個品規的抗菌藥物，而且幾乎每個醫師都會或多或少地應用到抗菌藥物，但大多數醫師沒有把抗感染治療作為自己的主業。由此造成部分醫師對抗菌藥物的使用不夠專業，對藥物的抗菌活性、抗菌譜、藥動學特性、毒性反應甚至用法用量了解不夠。

2.2 患者因素

在我國，患者自行藥物治療或點名要求醫師開藥的情況非常普遍。有調查[3]顯示，盡管感冒多由病毒引起，抗菌藥物并無抗病毒作用，但30%～90%的成人在感冒后會向醫師索要抗菌藥物，超過半數的人會說索取抗菌藥物是為了醫治感冒。當患者向醫師要求處方抗菌藥物時，80.5%的醫師滿足了患者的要求[4]。很多患者去醫院看病，醫師沒開藥、沒輸液就覺得自己不被重視、沒有得到治療。在目前醫、患矛盾突出的現實情況下，某些醫師為求保險，也為避免發生“醫療糾紛”而使用抗菌藥物的情況非常普遍。

2.3 外部環境不潔凈，細菌耐藥情況嚴重

由于抗菌藥物長期濫用及非人用抗菌藥物的廣泛應用，在我國細菌耐藥情況比較嚴重。2008年衛生部全國細菌耐藥中心的監測數據顯示，大腸桿菌對第3代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢曲松)耐藥嚴重，耐藥率在50%～60%之間，肺炎克雷伯菌耐藥率也在30%～40%之間。大腸桿菌、肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢出率分別為65%和45%。

醫務人員的衛生習慣及無菌操作意識普遍薄弱，某些醫師檢查患者前、后很少洗手，經?？吹结t務人員穿著手術衣在手術室外走動。據筆者調查，外科醫師普遍對手術室潔凈度沒有信心，對手術不用抗菌藥預防感染普遍不放心。

2.4 利益驅使

盡管近年來國家狠抓藥品“回扣”風，但至今仍未完全杜絕。而抗菌藥物也是一些廠家重點做工作的品種。個別醫務人員在利益誘惑下置醫療原則于不顧，大量應用抗菌藥物，而且樂意應用高價抗菌藥物，人為地造成了巨大資源的浪費，加重了國家、個人的負擔。

3 規范抗菌藥物合理應用的措施

3.1 加強抗菌藥物合理應用的宣傳教育，提高全社會合理使用抗菌藥物的意識

合理應用抗菌藥物不僅是醫師的事，而且也是全社會的事。因此，要加強輿論宣傳，使全社會都清楚濫用抗菌藥物的危害，自覺抵制抗菌藥物濫用，要相信醫師，給予醫師專業判斷、合理用藥的醫療環境。

3.2 加強醫務人員抗菌藥物合理應用知識培訓，提高合理用藥水平

衛生部“全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動”及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》提出，“要嚴格醫師和藥師的資質管理，醫療機構要對本機構的醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓，經考核合格后授予相應的處方權和調劑資格”，這是非常好的規定，但容易流于形式，且沒有統一的標準。建議衛生部每年修訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并以此為依據建立考核題庫，每年對一定數量的醫療機構的醫師無預警抽考，不合格的醫師取消處方資格，不合格率過高的醫療機構降級或警告。這樣可以督促醫療機構及醫務人員落實培訓制度并確保培訓效果。

3.3 斬斷利益鏈條，標本兼治

最根本的方案是進行醫療體制改革，從源頭上去除濫用藥物的利益驅動力，但這是一個系統工程，難以在短期內實現。因此，采取必要的行政干預措施，實行目標管理和宏觀調控是可行的和必要的，如對醫院抗菌藥物的品種數進行限定，建立抗菌藥物應用排名、公示和誡勉談話制度及處方點評制度等，應該可以減少廠家的惡性競爭和推廣活動，減少醫療機構和醫師因利益驅使導致的藥物濫用。

3.4 利用電子信息管理，實現臨床合理用藥決策和監控

隨著電子處方、電子病歷系統的使用，開發臨床合理用藥決策系統和監控系統既是現實的需要，也有了實現的可能。2005年，澳大利亞的Buising等[5]在總結前人工作的基礎上開發了一種電子處方認可系統，對28種廣譜抗菌藥物使用進行指導。Agwu等[6]研究了基于網絡的抗菌藥物管理方法，管理程序由感染疾病醫師、藥劑師和信息系統專家共同開發。實施1年使抗菌藥物用量減少了11.6%，限制使用的抗菌藥物花費減少了21.6%。國內美康公司的合理用藥監測系統、大通公司大醫通系統、廣東省人民醫院的陽光用藥監測系統、西京醫院的臨床用藥輔助決策系統等在實現處方合理用藥實時監測、事后監督分析及用藥輔助決策方面起到了很好的作用。雖然也存在一些缺陷，主要是無效提示過多、應該提示的不合理用藥審核不出來、標準難以確定等問題，但利用電子信息系統進行合理用藥決策和監控是必然的趨勢，相信這些系統很快會發展成熟并得到廣泛應用。

3.5 抗菌藥物合理應用管理是一個系統工程，需要領導重視

“全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動”特別強調，院長是抗菌藥物合理使用管理的第一責任人，院長與科主任要簽訂責任狀，要目標到人、責任到位?？咕幬锖侠響靡惨嗖块T聯合管理，要發揮藥事管理委員會、抗菌藥物管理小組及藥師的作用，要開展行政干預和技術干預。

總之，合理應用抗菌藥物已是一件關系到人類當前和未來安危的大事，也得到了全世界的廣泛關注?！暗钟退幮浴裉觳徊扇⌒袆?，明天就無藥可用”成為2011年“世界衛生日”的主題，衛生部也在近期啟動了全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動。相信隨著這些措施的不斷落實，濫用抗菌藥物的傾向會得到有效遏制，合理用藥水平會得到有效提高。

[1]林紅燕，沈懷亮.綜合性醫院抗菌藥物臨床應用現狀調查[J].中華醫院感染學雜志，2006，16(6):681.

[2]李廣森，吳俊霞，翟少軍.普外科圍手術期抗菌藥物應用的調查[J].中華醫院感染學雜志，2005，15(9):867.

[3]翁亞麗.濫用抗菌藥物的社會根源及防控對策[J].南京醫科大學學報(社會科學版)，2002，3(6):106.

[4]王芳，張新毅.加強抗菌藥物管理促進合理用藥[J].疾病監測與控制雜志，2010，4(1):51.

[5]Buising KL，Thursky KA，Robertson MB，et al.Electronic antibioticstewardship-reduced consumption of broadspectrum antibiotics using a computerized antimicrobial approval system in a hospital setting[J].J Antimicrob Chemother，2008，62(3):608.

[6]Agwu AL，Lee CK，Jain SK，et al.A world wide webbased antimicrobial stewardship program improves efficiency，communication，and user satisfaction and reduces cost in a tertiary care pediatric medical center[J].Clin Infect Dis，2008，47(6):747.