醫療機構用藥安全預警探索

王維為，甄健存，史錄文（1.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京市 100191；.北京積水潭醫院藥劑科，北京市 100035；3.北京大學醫藥管理國際研究中心，北京市 100191）

加強用藥安全預警，能防止不合理用藥的發生或將其危害程度降低，對確保用藥安全意義重大，同時也可體現一個國家、地區或醫療機構的藥品監管水平。為了最大程度地降低藥害事件的發生率和對人體造成的危害，醫療機構應將其自身的人、財、物及網絡、制度、措施等有機結合起來，形成對用藥風險有預警功能的系統，從而起到預警作用。本文擬依據邏輯預警理論，結合醫療機構的實際情況，探索醫療機構存在的用藥風險因素和風險先兆，以期為提高臨床安全用藥提供參考。邏輯預警的過程一般包括以下要素：明確警情、尋找警源、分析警兆、預報警度。以預警過程為依托，分析整合醫療機構用藥安全相關環節，提出提高用藥安全性的建議。

1 明確警情

醫療機構的用藥風險情況即警情，構成用藥風險的要素即警素。明確用藥風險是構建預警體系的關鍵和前提。用藥風險的要素包括以下幾個方面：藥品可獲得性和可及性差、藥品質量問題、藥療差錯、不良反應和用藥依從性差。

1.1 藥品可獲得性和可及性差

可獲得性指供方提供藥品的供應性，指藥品生產企業生產、流通企業經營、醫院購買或存貨、醫師處方或有處方某藥的技能；可及性指患者獲取藥物是否存在知識、經濟或制度上的障礙。藥品可獲得性風險因素包括：藥品生產企業原有生產品種缺失，如廉價藥停產；醫療機構無自制制劑；醫療機構采購量不合理影響供應；面對突發公共衛生事件藥品儲備不足；血液制品等難以獲得；醫師處方有額外獲利的品種。藥品可及性風險因素包括：患者經濟困難，“醫保”不予報銷等。

1.2 藥品質量問題

藥品質量是風險的源頭之一，醫療機構除自制制劑質量由內部質檢部門控制外，其他藥品均僅進行形式上的質量評估，如資質審查、質檢合格報告等，這樣并不能從根本上杜絕假藥、劣藥流入。

1.2.1 生產流通過程：主要是假藥、劣藥。例如“欣弗”造成11人死亡，是生產過程滅菌不充分的假藥事件。運輸和儲藏過程也會有包裝破損、污染、變質等問題。

1.2.2 醫療機構藥品保存過程：（1）過期。效期是藥品質量的重要指標，是保證藥品安全、有效的前提。藥房盤查疏漏導致藥品未能及時調劑、銷售而過期。過期藥品不安全，如磺胺、青霉素類過期易引發過敏和休克；阿司匹林過期，極易分解出胃腸刺激物質。（2）效期內變質。藥品如果保存、養護不當，在效期內可能變質。變質后有效成分含量降低，會影響藥效；化學成分可能改變，危害人體。（3）包裝損壞。包裝保護藥品，可方便其貯、運、調、銷，包裝破損將直接影響藥品質量。

1.2.3 外購：購藥途徑不明，是否符合國家標準、《藥品生產質量管理規范》，生產與批準工藝是否一致無從檢驗，儲存和運輸是否符合要求未知，導致質量存在安全隱患。

1.3 藥療差錯

指藥物治療過程中，在醫務人員、患者的控制下，任何可能導致藥物不適當應用或患者傷害的可預防事件，與醫務人員的職業活動、產品、程序、系統相關。藥療差錯發生在處方、調劑、給藥環節[1]。據美國醫療機構聯合認證委員會對美國1995－2005年最嚴重的差錯事件進行分析，在列舉的15類差錯事件中，藥療差錯排在第4位，使美國醫院每年損失達20億美元[2]。

1.4 不良反應

藥品不良反應是重要的用藥風險因素，尤其對于缺乏臨床經驗的新藥，嚴重不良反應將威脅患者的生命。

1.5 患者用藥依從性差

不遵醫囑、不按說明書用藥，甚至濫用藥，是影響臨床治療效果的首要原因。

2 尋找警源

警源是警情產生的源頭。預警是一種超前管理，從源頭開始，把警情控制和化解在源頭，避免造成嚴重危害。警源監測是一個動態的、連續的過程。用藥安全的警源來自藥品生產企業、醫院和患者。藥品生產環節的原料和生產工藝是高風險源；醫院用藥環節是重中之重；患者是藥害的直接受害者，需加強信息的收集。

3 分析警兆

警兆是用藥風險的先兆，分析警兆是預警過程的關鍵環節，可為預報警度和排除警情提供必要的依據。現針對以上用藥風險逐個分析警兆。

3.1 可獲得性和可及性警兆

3.1.1 藥品采購量：醫院藥房每月盤點藥品存、銷量，與上月及去年同期比較制定需求計劃，藥品實際用量超出需求計劃即警兆。

3.1.2 突發公共衛生事件[3]：亟需大量藥品，事件本身即是藥品可獲得性風險先兆。具體有：重大自然災害；氣象異常如厄爾尼諾；公共衛生狀況惡化如食物、飲用水嚴重污染；病原體重大變化如流感病毒變異；類似事件預警，如某一單位、社區暴發中毒、疾病，向可能發生類似事件的區域提示警兆。

3.1.3 處方：醫師處方有額外獲利的藥物，如A藥價格顯著高于同藥理作用的同類其他藥品，某段時間A藥用量明顯增加。

3.1.4 可及性：“醫保”不報銷品種的不可及先兆是使用率降低到某一設定值。

3.2 藥品質量警兆

3.2.1 生產流通：A廠某品種出現質量問題，提示A廠其他品種存在質量風險；B藥某批次出現質量問題，提示其他批次警兆；流通過程儲存、天氣等條件異常也是風險先兆，如運輸途中遭遇雨雪等惡劣天氣等。

3.2.2 醫療機構藥品保存：（1）過期：醫院信息系統嵌入軟件實現藥品效期預警功能可以提示警兆；人工定期盤查，以3個月和1個月為風險提示指標，一般來說藥房藥品效期在3個月內的要提示先發放，效期1個月內提示不能發放。（2）效期內變質：藥庫的冷庫、陰涼庫、常溫庫溫度沒有控制在規定范圍；濕度、離地高度等不符合條件；護士站多是拆零藥品，又不具備藥庫、藥房的保存條件，而保存條件要求嚴格的藥品存放時間過長。（3）包裝損壞：堆積太高、擠壓包裝、倒地。

3.2.3 外購：警兆包括價格低廉、效期過短、缺少相關質量證明等。

3.3 藥療差錯警兆

3.3.1 處方：2010年2月衛生部下發的《醫院處方點評管理規范（試行）》，明確指出不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。警兆如：字跡難辨認、配伍禁忌或不良相互作用、藥品劑型或給藥途徑不適宜、選藥不適宜、超出藥品說明書用藥等。

3.3.2 調劑差錯：警兆包括藥師專業考試不合格；責任心不強，如用藥交待不詳細、對患者咨詢不耐煩、審方不認真；調劑制度不健全；藥品管理不善如包裝、規格相似藥品放一起；計算機系統缺陷如系統不穩定、合理用藥監測軟件缺陷等；環境嘈雜；工作過于繁忙等。

3.3.3 給藥差錯：影響因素為護士、患者、環境、藥物。警兆：護士專業考試不合格；責任心不強，如不嚴格執行“三查七對”制度；患者基本信息相同或相似，如姓名、病情；工作環境不佳，如配液間擁擠；配液間藥品包裝外觀相似；高危藥品沒有明顯標識。

3.4 不良反應

警兆如患者不良反應史、處置史、近期藥物過敏史、藥物皮試結果、近期某種藥品不良反應率增高、患者高敏狀態等。

3.5 患者依從性

研究表明，給藥方式從每日3次改為每日1次，患者依從性從59.0%增加到83.6%；有“病了就要用藥”、“多用藥比少用好”、“早用比晚用好”、“打針比吃藥好”、“貴藥比廉價藥好”、“外國藥比中國藥好”等錯誤觀念的患者，依從性較差[4]。警兆包括服法復雜、患者用藥觀念錯誤、藥品不良反應、藥品費用高、患者不信任醫務人員、藥品說明書或標簽不清晰等。

4 預報警度

警度是用藥風險的高低程度，依據警度高低采取不同排警對策。本文分為無警、警戒狀態、危機狀態3類。無警：有警兆出現，但是沒有進一步發展，對用藥安全不造成威脅。警戒狀態：警兆出現，警情進一步發展，對用藥安全造成威脅，但不直接危及患者生命。危機狀態：警兆出現，警情發展，嚴重威脅用藥安全，直接危及患者生命。應對危機狀態最重要的是搶占先機。

5 建議

5.1 制定完善的排警預案

排警預案是指根據用藥風險因素和先兆分析，針對事件的類別和程度事先制定的處置方案。預警的目的就是在警情爆發前，分析警兆、制定排警預案以控制警情。醫療機構應結合實際情況制定一套可操作和有效的用藥安全事件排警預案，并在實施過程中不斷完善。

5.2 完善醫院相關制度

制度是組織勞動過程和管理規則的總和，可使管理標準化，保證工作質量。而醫院的工作質量和患者的生命安全休戚相關，因此應依據醫院的實際情況建立完善的制度。將用藥安全預警的相關內容引入醫院制度，尤其是制定藥品在院內各流通環節的具體崗位技術的預警機制，可起到預警的作用。

5.3 藥品入庫嚴格驗收和做好藥品養護管理

藥品的入庫堅持嚴格驗收。目前亟需加強的驗收工作包括：中小包裝批號效期、藥品說明書驗收、外觀質量每批抽驗、藥品貯藏溫度。尤其是藥品貯藏溫度，2010年版《中國藥典》變更了一些藥品的保存條件，應按《中國藥典》及時調整保存條件。

做好養護管理。易變質的、近效期的、儲存期較長、不合格品種的相鄰批號藥品等應增加檢查次數并抽樣送檢。生物制品、部分抗生素、栓劑等易變質需要冷藏，并需加強對冰箱的養護。還需要對藥師和護士加強藥品儲存、養護知識培訓。

5.4 加強醫院藥檢室建設

藥檢室是保障藥品質量重要的技術部門，也是緊密聯系各臨床科室的窗口。《藥品管理法》規定：藥檢室監督檢驗的對象為醫院使用的全部藥品，包括臨床使用的采購藥品、自制制劑、庫存藥品、臨床試驗用藥等。但實際上，多數醫院藥檢室的檢驗對象僅限于自制制劑，而忽視了對原料、輔料、中間品和包材的檢驗。有些醫院甚至不設藥檢室或藥檢室名存實亡，這都將嚴重威脅患者的生命安全。醫院要重視藥品質量檢驗，加強藥檢室建設。

5.5 加強與患者溝通

患者與醫師接觸時間、頻率、交流方式對用藥依從性的影響大于患者的性別、年齡、教育水平、健康狀況等的影響。醫師在指導患者用藥中起著主導作用，應加強與患者溝通，建立良好的醫患關系。門診藥房設有藥物咨詢臺，和患者交流較為充分，發現不合理用藥和其他危險因素的機會較多，藥師應積極發現用藥風險并及時干預。臨床藥師參與藥學查房過程中，若發現不合理用藥、藥品不良反應等情況應及時干預。護士是患者用藥的監護者，充分與患者溝通能保障用藥安全和提高監護質量。

5.6 發揮醫院信息系統（Hospital information system，HIS）的預警作用

HIS是應用先進的計算機網絡技術，以醫療業務為基礎，集醫學統計、財務核算、人力物資管理為一體的綜合業務和管理系統。醫師、護士、藥師利用HIS可以及時、方便地獲取患者資料，查詢藥物信息。同時，HIS具有監督功能，可以及時發現并提示錯誤，起到預警作用。應積極引入先進技術，目前國內、外利用HIS增強醫療安全的技術主要有：條形碼標示患者；電子標簽標識、追蹤醫師、患者和醫療器械；無線網絡即時獲取信息；合理用藥監測軟件等。

6 結語

用藥安全是國內、外研究的重點領域，研究集中在用藥監測、不良反應監測、用藥干預等領域，用藥安全預警研究較少。用藥安全預警對提升醫療機構發展競爭力，建立提高藥物治療安全性的完善體系和探索合理用藥工作的新方法意義重大，應是今后重點關注的領域。

[1]蘆 靜，賴 琪，蔣學華.藥療差錯及其發生環節的分析[J].中國藥房，2007，18（1）：11.

[2]Helen H，李子明.護理與患者安全[J].中國護理管理，2007，7（1）：27.

[3]張維平.建立健全突發公共事件預警管理系統模型的主要設想[J].寶雞文理學院學報，2006，26（2）：18.

[4]張新平，鄭明節，袁 帥.患者用藥依從性及其影響因素分析[J].中國藥房，2006，17（10）：791.