中年女性肥厚型心肌病消融術后心肌酶變化

陳曉麗 張 輝 郭麗紅 姜 華

(北華大學附屬醫院循環二科，吉林 吉林 132001)

中年女性肥厚梗阻型心肌病較常見，僅次于冠心病，以左心室(右心室)呈非對稱性的室間隔肥厚為特征，導致主動脈前庭收縮期壓力階差(LVOTPG)，致心律失常和猝死較常見〔1〕。目前常用藥物、雙腔起搏器等治療方法，但存在藥物不良反應、起搏無效等問題〔2〕。經皮冠狀動脈室間隔消融術是治療肥厚型梗阻性心肌病的一種新術式，其實質是經皮穿刺進入，使用化學方法使室間隔肥厚程度減輕，主動脈前庭增寬，達到降低收縮期壓力階差、改善患者臨床癥狀、提高生存質量的目的〔3〕。本文擬監測消融術后心肌酶的變化及相應不良反應的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2009年5月38例女性患者，年齡38～50歲，平均(44±0.16)歲。術前常規胸片、心肌酶、血離子、腎功能等各項檢查均正常。心臟彩色多普勒掃描均符合肥厚型梗阻性心肌病的診斷標準，符合室間隔化學消融術的手術指征:梗阻位于主動脈瓣下而非心室中部或其他部位，室間隔厚度≥15 mm;有明顯的勞累性氣短、眩暈、心悸、心功能不全等臨床癥狀;藥物療效不佳，或不能耐受藥物治療;導管測壓:主動脈前庭壓差(LVOTG)靜息時≥50 mmHg，或靜息時≥30 mmHg，同時應激時≥70 mmHg;心臟血管解剖適合行室間隔化學消融術。排除不能確定間隔支或球囊在間隔支內固定不確定因素〔4〕。

1.2 方法 (1)手術方法:常規消毒腹股溝區，鋪無菌單，局麻成功后經右側股動脈測定左心室和主動脈壓力階差，同時經左股靜脈置入臨時起搏器至右心室，連接體外備用;再經左股動脈置6F導管行冠狀動脈造影，同時將導絲送入左前降支第一間隔支，并送入球囊導管，以6～8個大氣壓擴張球囊，根據氣壓降低情況判定病變血管。靜脈注射3～5 mg哌替定(杜冷丁)后通過球囊中心腔緩慢注入99%無水酒精5 ml進行消融，球囊保持充盈狀態，觀察顯示消融術成功后撤出球囊導管。(2)術后心肌酶監測:術后送CCU，嚴密觀察心電變化，術后每4 h測心肌酶，連續監測6次;之后每天檢測心肌酶，連續監測2次。分別記錄患者術后0～8 h，9～16 h，17～24 h，25～72 h內患者心肌酶各項指標變化以及臨床不良反應，如胸悶、胸痛、心源性休克等發生情況。

2 結果

2.1 38例中年女性患者消融術后心肌酶隨時間變化情況肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均在術后2～3 h內開始升高，8～9 h達峰值，并持續1～2 d，各值在10～16 h內達到最高后開始下降;天門冬酸氨基轉移酶和乳酸脫氫酶均在術后3～4 h內開始升高，12～13 h內達高峰，并持續2～3 d，心肌酶在9～16 h內達到最高后開始下降。

2.2 38例中年女性患者術后不良反應發生情況 0～8 h內，經常有胸悶、胸痛、心律失常、胃腸道反應、情緒激動，多達40次。9～16 h內，胸悶、胸痛、排尿異常、情緒激動、疲乏感強，達12次。17～24 h內，心律失常1次。25～72 h內，心律失常、情緒激動2次。

3 討論

本研究采用的經皮室間隔消融術是用無水酒精灼傷病變血管的內皮，人為造成血栓，導致心肌梗死，減輕左心室主動脈前庭肥厚心肌導致的梗阻〔5〕。心肌酶的變化不僅是急性心肌梗死的診斷依據，也可以評價心肌缺血和壞死情況〔6〕。典型的急性心肌梗死后，血液中的心肌酶在9～16 h內達到高峰〔7〕，持續7～10 d。而消融術后心肌酶各項指標在術后8～9 h達到高峰，說明此期心肌細胞缺血缺氧嚴重，細胞膜功能受損，離子通透性增加，而引發心律失常。本研究證實術后如胸悶、胸痛、心源性休克、心律失常等心肌損傷癥狀多發生于術后16 h內(8 h內最多)，不良反應的發生也集中在術后16 h內，這與患者的心肌酶變化時間相一致，應密切監測心率和心律的變化，及時發現重癥心律失常，以免誘發室顫。同時防止高度房室傳導阻滯發生，預防阿斯綜合征，確保各種搶救設備(除顫儀、臨時起搏器)處于應急狀態，此期間也是給予護理心理干預的必要期。這也說明中年女性體內雌激素水平降低、內分泌失調，再者社會地位而降低，心理因素處于主導地位而易引起心因性病變。

室間隔消融術人為造成心肌急性缺血、壞死及局限性心肌梗死灶，術后患者出現如胸悶、胸痛，甚至心源性休克等癥狀，情緒反應激烈。女性患者在心肌酶升高期，有17例輕度胸悶、心前區隱痛等不適，15例有焦慮等情緒反應，遵醫囑給予持續低流量吸氧，臥床休息，減少活動量，避免飽食，以減少心肌耗氧。同時給予積極的心理干預，患者情緒趨于穩定，疼痛好轉。4例患者有明顯胸痛，并伴有V1～V3導聯ST-T段改變，除常規處理外，給予硝酸甘油靜滴以緩解癥狀。1例術后0.5 h出現劇烈胸痛，給予杜冷丁5 mg肌內注射，并囑絕對臥床休息，持續5～6 L/min吸氧后緩解。因此，在心肌酶的升高期和高峰期應保證充足的供氧，減少心肌耗氧量，而后期隨著心肌酶的降低，心肌缺血缺氧逐漸改善，逐步停止吸氧，并適當增加活動量。20例消融術術后早期就出現胃腸道反應，心肌酶升高，膈肌受到刺激;再者患者長時間禁食水，易引起惡心、嘔吐等各種不適〔8〕。因此在心肌酶的升高期宜進流食或半流食，少食產氣和溫涼食物，避免過度的禁食禁飲。嘔吐頻繁影響進食的患者，給予甲氧氯普胺(胃復安)10 mg肌內注射，可基本好轉。

1 喬樹賓，高潤霖，尤士杰，等.經皮室間隔化學消融術治療肥厚型梗阻性心肌病〔J〕.中華內科雜志，2006;45(3):210-2.

2 周 一，孫莎莉.肥厚型梗阻性心肌病化學消融術的護理〔J〕.護理與康復，2004;3(2):97.

3 Fananapazir L，McAreavey D.Therapeutic options in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy and severe drug-refractory symptoms〔J〕.J Am Coll Cardiol，1998;31:259-64.

4 來 鳴，何文姬.16例肥厚型心肌病化學消融術后心肌酶譜分析〔J〕.中華護理學雜志，2007;42(10):911-2.

5 王吉耀.內科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2005:271-2.

6 馬麗萍，徐 耕.經皮冠狀動脈室間隔化學消融術治療肥厚型梗阻性心肌病臨床分析〔J〕.心腦血管病防治，2005;12(5):14.

7 馬盡國.心肌損傷標志物檢驗與臨床〔J〕.中國醫學文摘，2006;20(3):131-3.

8 蔡 明.擇期手術患者術前禁食、禁飲的現狀與進展〔J〕.解放軍護理雜志，2006;24(12):42-3.