支氣管鏡下活檢對氣道縱行皺襞病變的診斷價值

張 驊 徐 鵬 張 民 施 萍 樊武峰 王 磊 陳俊文 盛 艷 趙勇勤

(襄樊市第一人民醫院呼吸科，湖北 襄樊 441000)

支氣管鏡能直接觀察支氣管肺癌病變生長方式、部位、大小，同時局部活檢、刷檢等檢查可提高診斷率，提高病理學診斷的準確性，減少治療的盲目性，但鉗檢、刷檢陽性率的高低影響因素頗多，為了探討支氣管鏡下帶針活檢鉗對氣道縱行皺襞病變的診斷價值，我科采用先鉗夾活檢后行刷檢序貫取材的方法，針對臨床上疑診肺癌，無氣道新生物，僅有明顯氣道縱行皺襞形成的患者，常規使用帶針活檢鉗進行鏡下取材，以評價這種方法對提高肺癌診斷率的價值，特別是周圍型肺癌。

1 資料與方法

1.1 對象 我院2007年5月至2010年5月254例住院或門診疑診肺癌予行支氣管鏡的患者，隨機分為兩組。4%利多卡因組134例，男86例，女48例，年齡37～67〔平均(55.6±11.8)〕歲。2%利多卡因組 120例，男83例，女37例，年齡38～69〔平均(56.5±15.7)〕歲。兩組在年齡、性別、病種、民族、職業、文化程度等方面無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 藥品及器械 傳統的手捏皮球噴霧器2個，2%、4%利多卡因注射液，長麻醉管1根。使用Olympus P60型支氣管鏡，O-lympus FB-34C帶針活檢鉗、56K細胞刷。

1.3 取材方法 4%利多卡因組，4%利多卡因麻醉，聲門以上區域的麻醉用噴霧器噴入利多卡因，同時采用長麻醉管在聲門滴藥及氣管內噴淋給藥的方法麻醉，采用先鉗夾活檢后行刷檢的方法，使用帶針活檢鉗對氣道縱行皺襞處進行鏡下取材，即刻進行術中細胞病理學檢查;2%利多卡因組，2%利多卡因噴霧麻醉，在聲門處及氣管內酌情滴藥，僅對氣道縱行皺襞處刷檢，術后行細胞病理學檢查。分別對2組的麻醉效果進行評級、評分及細胞學、病理學的分析。兩組均使用保護性毛刷。

1.4 觀察指標 記錄入室后(T0)、麻醉后(T1)、經聲門(T2)、活檢及刷檢(T3)、鏡檢結束(T4):①血壓、心率、呼吸頻率和氧飽和度的變化;②檢查過程中兩組患者利多卡因追加次數、藥物總量、嗆咳程度、操作時間的比較，并評定麻醉效果。

1.5 麻醉效果的評價〔1〕

1.5.1 評級 1級:患者無明顯心血管及交感神經興奮癥狀，心率和血壓比基礎值分別增加＜15次/min和15 mmHg，呼吸平穩，無憋氣、嗆咳，對操作無反應;2級:有輕微心血管及交感神經興奮癥狀，心率和血壓比基礎值增加15～30次/min和15～30 mmHg，呼吸輕度增快，有少許憋氣、嗆咳，輕微體動，但不影響操作;3級:有明顯心血管及交感神經興奮癥狀，表現為心率和血壓比基礎值分別增加＞30次/min和30 mmHg，呼吸增快，憋氣、嗆咳明顯，體動明顯，且影響操作。

1.5.2 評分 ①插管順利:纖支鏡通過會厭、聲門、氣管及支氣管時無咳嗽或輕度咳嗽(1～4聲輕咳)，操作能順利完成;②插管困難:上述操作過程中咳嗽程度較重(病人咳嗽多于7聲)，需咽喉部氣管內補充利多卡因2次以上;③插管失敗:病人劇烈咳嗽、憋氣、有輕度發紺，不能完成檢查。記錄誘導前、誘導后、插管中(入聲門)、鏡檢中、鏡檢結束及完全清醒時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的數值，觀察纖支鏡檢查中的麻醉效果和不良反應。

1.6 病理診斷標準 鉗檢至少4塊標本病理學檢查、術中刷檢即刻進行蘇木素伊紅(HE)、堿性磷(Lin)染色細胞病理學檢查發現癌細胞者診斷為肺癌。

1.7 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以x±s表示，進行t檢驗。

1.8 結果 兩組間，麻醉效果、血壓、HR、呼吸頻率、SpO2;檢查過程中兩組患者利多卡因追加次數、藥物總量、嗆咳程度等無統計學差異。4%利多卡因組5～10 min完全麻醉好，明顯快于2%利多卡因組15～20 min麻醉好(P＜0.05)。4%利多卡因組，134例縱行皺襞診斷肺癌陽性率15%明顯高于2%利多卡因組(2.5%)(P＜0.05)。

2 討論

鉗檢、刷檢是支氣管鏡檢查中常用的兩種取材方法。鉗檢獲取的組織較大，可作出病理診斷，對臨床治療的指導作用大。因此，鉗檢是支氣管鏡最重要的檢查技術(尤其對增生型肺癌)，在支氣管鏡檢查時應盡可能進行鉗檢取材。刷檢由于接觸病灶面積大，可進入細小支氣管，又可接觸到鉗檢后的新創面，較易找到癌細胞，陽性率較高。兩種取材方法操作簡便、安全、快速、并發癥少。對于中央型肺癌，支氣管鏡檢查的診斷率很高，對周圍型肺癌的診斷率也可達到49.2% ～74.5%〔2〕。

操作者應對準靶位，頂緊、深咬，鉗取組織，對病灶不同部位取得完整組織3～4塊，可達深層組織，將對病理診斷有很大幫助，帶針的活檢鉗活檢時有固定作用，更有利于活檢。亦可在病變的黏膜下注射少量生理鹽水，使病變組織隆起，更有利于取材。肺癌鏡下大多為菜花樣腫塊，亦可表現浸潤狹窄或充血水腫，縱行皺壁所占比例較小，支氣管鏡對腫塊及浸潤型診斷較高，對炎癥型、縱行皺壁容易誤診。本研究尤其注重了縱行皺襞的活檢，發現單純縱行皺壁襞的形成與肺癌存在一定的相關性。

刷檢簡便，適應證廣，刷檢的力度十分重要，以黏膜損傷最小而獲得陽性結果為條件，一般刷檢的力度以刷檢后管壁黏膜有少量出血為最佳。因刷檢后創面滲血影響視野，常規方法是先鉗檢后刷檢，由于鉗檢對組織機械損傷細胞變形而致刷檢陽性率下降〔3〕。對于疑診鱗癌、支氣管腺癌一般采用活檢和刷檢同時進行。對于未分化小細胞癌，多為管壁型和管外型，鏡檢以刷檢和活檢為主，配合針吸活檢〔4〕。有研究結果顯示活檢+刷檢并不能提高肺癌診斷的陽性率，認為經支氣管鏡活檢時不必加刷檢〔5〕。秦軍等〔6〕報道鉗夾活檢及刷檢二者聯合應用陽性率可高達93.02%。活檢及刷檢的先后順序應根據病變的生長類型和解剖結構綜合考慮〔7〕。

細胞刷片因缺少組織結構以及刷片制片過程的人為因素，準確性遜于組織活檢。支氣管鏡刷片、涂片后未立即固定，可造成細胞退化，形態不典型也可造成假陰性的誤診，所以即刻進行術中細胞病理學檢查可提高診斷的陽性率。細胞學對于大細胞癌和低分化鱗癌、腺癌分型較為困難，在區分小細胞癌和非小細胞癌上準確性則較高，文獻報道為94% ～98%〔8〕。細胞學檢查不僅能確定良、惡性病變，而且大部分病例可以分型，甚至可以推斷組織來源。其與組織病理學診斷相結合為臨床提供了及時、準確的診斷依據。其中液基薄層細胞學制片(ThinPrep)技術在纖維支氣管鏡刷片細胞病理診斷的意義值得推廣。

術前麻醉是氣管鏡檢查成功的關鍵。國內外麻醉用藥及方法各不相同，各有利弊。目前局麻用藥多選用利多卡因或丁卡因，麻醉方法有:①噴霧法或霧化吸入法。②氣管內滴注法。③含漱法。④環甲膜穿刺法。⑤靜脈復合麻醉法。⑥局部神經阻滯法。目前認為利多卡因霧化吸入優良率最高。

利多卡因是目前應用最多的酰胺類局麻藥，而非蛋白類物質，起效快，作用強而持久，彌散廣，安全范圍較大，同時無擴張血管及對組織無刺激性，其鹽酸鹽水溶液相當穩定，有“全能麻醉藥”之稱。用于口咽或氣管表面局部麻醉通常用4%溶液，起效時間為5 min，藥效可維持15～30 min。傳統藥典中利多卡因用于表面麻醉的總量不超過200 mg，但由于纖維支氣管鏡檢查中相當部分局麻藥被吸引或吞咽，臨床上單個患者的利多卡因用量往往超過此范圍。通常可按6～7 mg/kg的安全界限用藥，但對于老年人或有肝臟、心臟功能損害的患者，應格外謹慎〔9〕。歐洲指南建議不超過8.2 mg/kg。本研究使用4%利多卡因，采用長噴霧麻醉管在聲門滴藥及氣管內噴淋給藥的方法得到了滿意的麻醉效果。長噴霧麻醉管一方面霧狀給藥減輕黏膜刺激，另一方面也避免了迅速將局麻藥吸引體外。

1 張 驊，樊伍峰，徐 鵬，等.丙泊酚在支氣管鏡檢查中的應用〔J〕.國際呼吸雜志，2009;29(13):821-4.

2 Kawarava M，Gemba K，Veoka H，et al.Evaluation of various cytological examinations by bronchoscopy in the diagnosis of peripheral lung cancer〔J〕.Br JCancer，2003;89(10):1885-8.

3 王 英，黃玲莎.纖維支氣管鏡刷檢細胞學檢查在肺癌診斷中的應用〔J〕.現代腫瘤醫學，2004;12(3):238.

4 湯華戰，王曉平，林均義.電子支氣管鏡檢查圖譜〔M〕.濟南:山東科學技術出版社，2009:29.

5 楊 娟，張金松.經電子支氣管鏡活檢和/或刷檢診斷肺癌的臨床研究〔J〕. 臨床肺科雜志，2009;14(6):715-6.

6 秦 軍，高 媛，林志強.經纖維支氣管鏡不同取材方法對肺腫瘤診斷價值的分析〔J〕.中國內鏡雜志，2006;12(7):695-6.

7 劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學〔M〕.第2版.北京:北京大學醫學出版社，2009:101.

8 Schreiber G，McCrory DC.Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer:summary of published evidence〔J〕.Chest，2003;123(1supp l):115S.

9 李 強.呼吸內鏡學〔M〕.上海:上海科技出版社，2003:79.