誤吸干預整體護理在防治老年吸入性肺炎中的意義

陳 靜 丁 蔚 王 翎

(蘇州大學附屬第一醫院特需病區，江蘇 蘇州 215006)

吸入性肺炎可發生在任何年齡，但以老年人居多，特別是高齡誤吸并發的肺部感染是老年人肺部感染難治和死亡的重要原因。由于老年人隱性誤吸占優勢，加之高齡患者肺部感染發病隱襲且不典型，臨床識別困難，因此，護理工作中，早期發現高危誤吸患者，及時對誤吸并發肺部感染的患者進行正確的護理干預，對老年肺炎的防治有積極的意義。本文引入了國內外的一些先進護理理念〔1〕，并將其與我國國情相結合，形成了優化的防治老年吸入性肺炎的系統化護理程序，應用于干預老年吸入性肺炎護理中的各個環節，收到了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年12月至2010年5月同期在本院住院的，有高危誤吸因素并伴呼吸道感染的老年患者112例，按干預方式分為兩組:對照組38例，男22例，女16例，年齡68～94〔平均(73.3±4.2)〕歲;干預組 74例，男 43例，女31例，年齡66～98〔平均(74.7±7.6)〕歲。其中腦血管病伴球麻痹癥57例，腦癡呆18例，腫瘤晚期16例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例，糖尿病9例，植物人2例。患者均有兩種以上慢性基礎疾病。兩組患者年齡、性別、病程、病情及基礎疾病種類等方面無差異(P＞0.05)，具有可比性。臨床表現均有咳嗽咯痰，發熱58例，肺部啰音76例，氣促伴呼吸困難45例，胸悶胸痛10例，意識障礙28例。42例有明確誤吸史，并在誤吸后2 h內出現刺激性咳嗽、氣促。70例無明確誤吸史，但具備誤吸的高危基礎病，且存在飲水、快速進食時嗆咳及口中食物滯留等。X線胸片示:雙肺野可見散在不規則片狀模糊陰影，位于中下肺64例、右下肺49例、左肺26例。動脈血氧飽和度(SpO2)監測:71% ～100%。白細胞＞10×109/L 29例，＜4×109/L 18例，余均在正常范圍內。

1.2 護理干預

1.2.1 護理評估和診斷 重點觀察年齡＞65歲;對有高危誤吸因素，并伴有原發病如:腦血管疾病、極度衰弱、COPD、老年癡呆、帕金森病、糖尿病等;由于意識狀態與誤吸有明顯的相關性，對意識不清或格拉斯哥昏迷評分表評分較低的患者(＜9分)予以特別關注，觀察其吞咽、飲水、排痰、進食狀況，評估誤吸可能。對已診斷為肺部感染的老年患者，與醫生一起判斷其與誤吸的相關性。

1.2.2 宣教 包括識別誤吸發生的主要癥狀和體征，認識哪類患者有誤吸危險，預防誤吸的方法，協助患者進食的注意事項及誤吸的一般急救措施和呼救方法，并且針對患者的受教育程度及接受知識的能力制定相應的健康教育計劃，教會患者如何留取痰標本，有效吸痰、咳嗽排痰，長期留置胃管的護理，觀察藥物的不良反應，常見并發癥的護理等。其次指導患者制定合理作息計劃，保證睡眠充足。出院后定期隨訪。

1.2.3 口腔護理 長期臥床患者應側臥，口腔及咽喉有分泌物時要迅速吸出，以免阻塞氣管合并感染。定時取呼吸道分泌物行細菌培養，以選擇敏感抗生素。每日行口腔護理3次以上，及時清除口腔中殘留的食物和液體。意識障礙患者應給予鼻飼飲食，注意不可過快、過多，防止發生反流。

1.2.4 進食管理 體位:盡量采取坐位和半臥位，病情不允許抬高床頭時，可采取患側臥位。偏癱者偏癱側肩部以枕墊起，健側咽部送食，意識障礙者，選擇側臥位，保持氣道通暢或頭偏向一側。剛清醒患者應在良好的覺醒狀態下進食。進食后取半臥位或坐位30～60 min，不要立即做口腔護理、翻身、拍背、吸痰，以免惡心刺激食物反流和誤吸。協助進食時每勺飯量不要太多，速度不要太快，不要催促患者。每次放食團后，將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽，并囑患者反復多次吞咽或每次進食后飲水1～2 ml，刺激誘發吞咽反射使食物全部咽下;口唇不能緊閉，頰肌收縮無力的患者應將調拌的食物直接放入舌根附近等待咽下反射。食物形態以半流糊狀為宜，禁食糯米制品。

1.2.5 呼吸道護理 指導患者進行有效的咳嗽排痰、保持呼吸道暢通尤其重要。囑患者做深呼吸，在呼氣時用力咳嗽，反復多次，將呼吸道分泌物帶出。同時準備吸引器，有分泌物及時吸出，以防氣道阻塞。對臥床及癡呆患者每1～2 h翻身、叩背1次，痰液黏稠不易咳出時，給予超聲霧化吸入，但心肺功能有損害或血氧分壓(PaO2)下降者慎用。

1.2.6 早期給予管飼 如置胃管等。胃管應根據患者的情況，盡可能選擇內徑小、柔軟的鼻食管。確保胃管位置的正確。置管固定好后在胃管上做一個標記，以及早發現胃管的移位，每次管喂前檢查胃管位置，確保胃管在位。管飼時體位，取抬高床頭30°～45°。管飼時緩慢注入，禁止用力推注，每次量200 ml，速度20 ～30 min，溫度40℃，6 ～8 次/d，每30 天更換胃管1次。避免口腔及咽喉部分泌物誤吸。

1.2.7 吞咽障礙功能康復指導 用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根部及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒凍刺激能有效強化吞咽反射。3次/d，5～10下/次。囑患者每日做開閉頜、鼓腮、咀嚼、空吞咽等動作。發音訓練，可用言語進行康復訓練。如囑患者張口發“a”音，并向兩側運動發“yi”音，然后發“wu”音。發音訓練一般在晨間護理后及午睡起床后進行，每次每音發3次，連續5～10次。通過張閉口動作促進口唇肌肉運動。舌部運動，囑患者開口，將舌頭向前伸出，然后作左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉舔上唇，按壓硬腭部，每隔5 min作1次以上運動，每日3次，分別于早、下午進行。

1.2.8 咳嗽訓練 讓患者盡量取坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。超聲霧化吸入，痰液黏稠不宜咳出時，可遵醫囑霧化吸入，每日1次，每次15～20 min，以稀釋痰液，促進排痰。

1.3 結果 通過以上綜合護理程序干預，對照組38例患者中，發生反復呼吸道感染33人次，平均病程13～68 d，平均住院時間28.3 d，死亡率18.5%，出院率73.6%。干預組74例患者中，發生反復呼吸道感染30人次，平均病程5～36 d，平均住院時間16.1 d，死亡率9.1%，出院率81%。兩組在反復呼吸道感染人次，平均病程，平均住院時間和死亡率的比較中，差異顯著(P＜0.05)。

2 討論

2.1 高齡并發吸入性肺部感染的特點與判斷 高齡老年人肺炎幾乎都是吸入性肺炎，其中70%是隱性誤吸所致〔3〕，因而隱性誤吸是本病最重要的危險因素。反復隱性誤吸在健康狀況良好者可能不發生肺炎，但在全身狀況惡化或消耗性疾病，患感冒、支氣管炎等呼吸道疾病，口腔疾病導致吸入物中細菌數增加時，很容易發生肺炎。一旦發病，全身和局部營養、免疫功能進一步降低，再加上反復隱性誤吸，使病情加重和惡化，甚至死亡。本病的重癥化和高病死率往往是在心力衰竭(心衰)、肺部疾病、腎衰竭(腎衰)、糖尿病等疾病基礎上又有反復誤吸所致。

老年肺炎患者常缺乏咳嗽、咯痰、發熱、寒戰、胸痛等肺炎的特征性表現，代之以譫妄、意識狀態下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等神經系統和消化系統的非特異癥狀。因此，臨床上遇到老年人出現不能解釋的功能狀態降低，尤其是出現精神、神經系統功能紊亂或原有基礎疾病不明原因出現惡化時，應考慮肺部感染的可能性。

有否隱性吸入主要靠臨床觀察來判斷，如有無泌涎困難、食物及唾液自口腔流出;食物在口腔滯留、咀嚼時間過長、一口食物要分多次咽下、咽下延遲，吞咽前、中、后發生咳嗽、窒息、餐后口腔殘留食物，吞咽時喉結上提減弱或消失，咽下后打嗝及咽下疼痛、口咽感覺遲鈍等。有報道據有限的臨床表現判斷有無吸入，其敏感性和特異性大約分別是80%和70%〔3〕。如能仔細觀察臨床表現，結合患者的各種有關基礎病，如腦血管病及各種原因所致的意識障礙等，雖不能做有關檢查，但也可大大提高隱性吸入所致的吸入性肺炎的診斷水平。

2.2 引起誤吸的相關因素 吞咽反射中樞位于延腦網狀結構，也與基底核有關，當患有基底核的腦梗死、帕金森病等中樞神經系統疾病時，很容易發生吞咽反射低下，尤其是夜間，吞咽反射降低往往同時伴有咳嗽反射低下。誤吸有兩類:顯性誤吸和隱性誤吸。不伴咳嗽的誤吸稱隱性誤吸，與進食、飲水無關。臨床多見的是隱性誤吸，多發生于夜間睡眠中，故吸入性肺炎被稱為“夜間獲得性肺炎”。高齡是吸入性肺炎的獨立危險因素。這可能是由于隨著個體年齡的增長，呼吸系統發生了一些與年齡相關的結構與功能的變化，從而導致肺臟防御機制的破壞，肺臟的彈性回縮力下降，有效咳嗽能力和黏液纖毛系統廓清能力的下降及損害，最終引起誤吸后的分泌清除能力呈增齡性下降，致吸入性肺炎的發生。國外報道〔4〕，健康老人(特別是＞80歲)100%存在吞咽功能障礙和咳嗽反射的減退;高齡社區獲得性肺炎(CAP)患者中71%存在隱性的誤吸。引起老年人誤吸的重要危險因素還有:①胃酸pH上升，口腔衛生條件差、齲齒唾液分泌減少;②常合并一些基礎疾病如腦血管疾病、老年癡呆、糖尿病、帕金森病、COPD等;③常有服藥史如:鈣離子拮抗劑、鎮靜劑、茶堿類等;④老年人宿主防御功能減退、營養不良、集體居住、近期住院史、氣管插管、留置胃管和近期手術等均為老年人易患肺炎的危險因素。其中最重要的是年齡和基礎疾病。

2.3 早期誤吸護理綜合干預的意義和策略 由于老年吸入性絕大多數為隱性誤吸，經抗生素治愈后，極易反復再發，因此，如何防止隱性吸入的發生，成為本病治療的重點和難點。總結本科室收治的112例高危誤吸老年患者并發肺炎的護理體會:以防治誤吸為中心的系統化護理優化了護理流程，實現了護理觀念上的轉變，提高了護理質量，形成新的、集誤吸護理診斷、心理疏導、家屬協作、康復，以及從口腔護理到進餐標準體位和時間的制定于一體的誤吸綜合干預體系，是一個動態的護理行為系統，對防治老年吸入性肺炎的發生和發展起到了一定的推動作用。

本組(干預組)在預防老年吸入性肺炎的護理內容方面并沒有單純局限于對疾病護理。采取集護理、醫療、社會、心理、康復于一體的綜合干預策略，主要措施有，①護理診斷:重點對＞65歲的老年人，具有意識障礙;或伴有高危誤吸因素的原發病患者如:腦血管疾病、極度衰弱、老年癡呆、帕金森病等，觀察其吞咽、飲水、排痰、進食狀況，評估誤吸可能;②宣教:既向家屬又向患者反復宣教識別誤吸發生的主要癥狀和體征，認識哪類患者有誤吸危險及預防誤吸的方法，明確進食的注意事項及誤吸的一般急救措施;③重視口腔護理:其內容已不再是狹義的口腔清潔，而是廣義的有口腔科醫生參與的口腔整體治療護理及康復。不僅減少口腔病原菌，而且刺激口腔黏膜 P物質釋放，改善吞咽反射，從而減少吸入性肺炎的發生，除一般口腔清潔外，堅持每日三餐后刷牙，并對舌苔、牙周病、齲齒、齒垢等進行治療，每日行口腔護理3次以上，及時清除口腔中殘留的食物和液體;④建立嚴格的進食管理標準:進食體位盡量采取坐位和半臥位，病情不允許抬高床頭時，可采取患側臥位，有利于健側功能代償，進食后保持進食時的體位，取半臥位或坐位30～60 min，不要立即做口腔護理、翻身、拍背、吸痰，以免惡心刺激食物反流和誤吸。如病情需要采取鼻飼，原則上每4 h進餐一次，每次量不超過200～250 ml，餐前了解胃潴留，如胃腸動力差則增加進餐的次數，餐后床頭抬高45°至少1～1.5 h;⑤促進有效排痰:多翻身、拍背，鼓勵患者深呼吸，并用力咳嗽，以助深部痰液咳出。對痰液黏稠者，可先行霧化吸入，并輔以叩背，促進排痰;對意識障礙不能自行排痰者，采用吸引器吸引;⑥吞咽障礙功能康復指導:包括吞咽動作訓練，吸吮訓練，并反復練習，直至產生中度的吸吮力量和有效的吞咽動作。加強口面部肌群運動，囑患者每日做開閉頜、鼓腮、咀嚼、空吞咽等動作以及發音訓練，合適的舌部運動等。總之，早期有計劃地向高危誤吸的老年人群實施有針對性的綜合干預及康復護理，對防治吸入性肺炎的發生、發展與反復至關重要;同時通過健康教育，明顯提高了患者的防病治病能力，改善了其生活質量，促進了疾病的康復。

1 朱 紅，葉向紅，方紅梅.喉癌術后患者人工氣道的系統化管理〔J〕.中華護理雜志，2010;45(5):439-40.

2 王洪冰，李佩珍.老年人吸入性肺炎的診治難點和對策〔J〕.中華老年醫學雜志，2006;25(5):325-7.

3 Teramoto S，Yamamoto H，Yamaguchi Y，et al.A novel diagnostic test for the risk of aspiration pneumonia in the elderly〔J〕.Chest，2004;125(2):801-2.