腫瘤患者雙向轉診運行模式的建立與改進

張 穎 趙麗波* 韓 磊 張志國 劉會芳 李建國 劉 華 楊福祥 王毓洲

（1 首都醫科大學大興人民醫院腫瘤內科，北京 102600；2 北京市大興區衛生服務管理中心，北京102600；3 北京市大興區衛生局，北京102600；4 北京協和醫院腫瘤內科，北京 100730）

雙向轉診是根據患者病情需要進行的三級醫院與社區醫院或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程，通過雙向轉診制度的建立和實施，可以有效地規范醫療流程，提高醫療資源的合理格局，逐步實現分級醫療的就醫模式。目前我國雙向轉診運行機制尚在摸索階段，至今依然運作不暢。本文對腫瘤患者雙向轉診模式的建立及工作中遇到的問題進行了系統闡述，從一個側面對雙向轉診運行現狀進行分析，并提出對策建議，目的在于促進雙向轉診更好的發展。

1 雙向轉診的概念

雙向轉診是根據患者病情和人群健康的需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程，簡而言之就是“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”。它包括縱向轉診和橫向轉診，其中縱向轉診又包括正向轉診和逆向轉診，正向轉診指由下級（社區）醫院向上級醫院逐級轉診，而逆向轉診是指由上級醫院向下級（社區）醫院轉診。橫向轉診則指向同級別專科醫院之間的轉診[1]。

2 腫瘤患者雙向轉診模式的建立及優勢

腫瘤患者經過長時間系統治療（包括手術、化療、放療）后成為腫瘤幸存者，對于這樣病情處于穩定期的患者，并不意味著治療的結束，而應進入隨訪和監護階段[2]。研究表明在社區實現腫瘤患者的心理治療，健康教育，綜合治療等方面的工作切實可行。劉明藝[3]通過對110例腫瘤患者進行分析，發現腫瘤患者實現雙向轉診后可以有效降低醫療費用，縮短住院時間。我們的課題在首發基金的資助下，在3年的時間內逐步建立了大興區腫瘤患者雙向轉診模式，分別與北京協和醫院、同仁醫院、北京腫瘤醫院及大興區十幾家社區衛生服務機構建立聯系，將康復期腫瘤患者轉入當地社區醫院，每月進行病情隨訪及記錄，定期派專科醫師進行檢查，及時了解患者病情變化。定期組織多種形式的健康教育，提高群眾的對腫瘤的認識。并建立了腫瘤患者信息登記系統，不斷完善腫瘤患者病歷資料，確保各級醫院醫師對患者信息的了解。在這些工作的開展中，我們發現腫瘤患者分流到社區后，可以降低醫療費用，社區醫院醫療資源閑置現象也得到了部分改善；綜合醫院由于康復期患者“壓床”造成的醫療資源緊缺矛盾也得到了一定程度緩解；原有疾病加重或出現復雜變化時，可以通過社區醫師的隨訪及反饋得到判斷并及時轉往上級醫院進行診治。同時通過健康教育，使得腫瘤患者的自身疾病也有了進一步的認識，減少了知識缺乏帶來的心理恐慌。因此，這種雙向轉診模式在腫瘤患者的康復治療，定期隨訪，病例資料完善等方面確實有重要意義，同時有助于構建和諧的醫患關系，更好的服務群眾，是目前醫療形勢的必然趨勢。

3 雙向轉診模式運行中存在的問題

目前，我國雙向轉診工作雖處于起步階段，但實施發展較迅速。隨著各地開始采取拉大社區衛生服務機構和醫院就診的醫保報銷比例，選擇社區衛生服務機構看病的居民以及社區衛生服務機構的門診量均有所增加，轉診服務質量也有了進一步的提高。

但是，“ 上轉容易下轉難，以單向轉診為主”的問題仍然廣泛存在。轉入患者的人次數在轉診患者中所占的比例均偏大，且轉入患者絕大多數是從下級醫院轉入上級醫院；轉出患者則多流向了比原住醫院等級更高的醫院。萬兵華等[4]的《長春市社區衛生服務實施雙向轉診存在的問題及對策分析》中顯示，長春市社區衛生服務上轉人數約是下轉人數的26.5倍。我們在腫瘤患者雙向轉診模式建立過程中也發現由社區醫院轉往上級醫院時相對順暢，但主動轉往社區醫院等患者卻仍較少，統計數字大約為10∶1，許多病情平穩，定期復查的患者仍然留在綜合醫院，造成床位周轉率的降低，并增加了患者的醫療費用。同時，許多只需普通門診開藥的患者也涌入腫瘤專科或三甲綜合醫院，造成門診人員擁擠，工作負荷量增加等現象發生。

4 雙向轉診影響因素分析

4.1 國家和衛生行政部門

①補償政策欠缺：政府補償政策不到位是影響雙向轉診的重要因素之一。社區衛生服務機構服務內容涉及預防、醫療、康復、健康教育等多方面。由于政府公共衛生服務補償不到位，絕大部分的社區衛生服務機構必須要通過醫療收入來維持其正常運轉，這就削弱了社區衛生服務機構將患者向綜合醫院轉診治療的積極性。同時，對上級醫院而言，對社區醫師的定期培訓，專家“下鄉”，定期檢查過程中所產生的經費沒有著落，這就損害了下鄉專家的積極性和創造性，造成干與不干一個樣。我科共隨訪了300多個患者，從結果看，由于政策欠缺，優秀醫師少，服務不到位，都是社區留不住患者的原因。②缺乏可操作的統一的轉移標準程序：目前，雙向轉診在推行方面缺乏統一有效的應用標準，明確的轉診程序及健全的規章制度。有調查結果顯示73.6%的醫務人員認為沒有統一的雙向轉診制度及標準是造成雙向轉診運行障礙的主要原因。我們在研究中也發現，沒有明確的轉診標準及程序，許多綜合醫院的醫師不清楚什么樣的患者需要轉出，如何實現便利、暢通的轉診，如果轉出病情加重，誰來承擔責任等。這些都制約著雙向轉診的發展。

4.2 缺乏激勵監督機制

雖然有些省市一級衛生行政部門在雙向轉診方面也制定了一些規章制度，但并不完善，不能進行全國大范圍的推廣。醫院和社區衛生服務機構之間的雙向轉診缺乏強有力的內在動力，也無外在的激勵和約束措施，對醫院不將患者轉回社區的現象缺乏制約手段。這些都可能制約雙向轉診模式的推行。

4.3 綜合醫院

①醫院過多的市場行為20世紀80年代以來，醫療服務事業逐步市場化，各級衛生行政主管部門也把醫院經濟收入作為考核干部、評價醫院的重要指標之一。而目前我國綜合醫院和社區衛生服務機構都是獨立的經濟利益主體，其收入多少取決于患者和服務項目的多少，因此在這種環境下，綜合醫院為了獲得更多的收入，并不積極轉出患者，造成雙向轉診活動受阻，形成了只是單向轉診的局面。②綠色通道仍未通暢：我們在雙向轉診建立過程中發現，綜合醫院大多沒有建立專門的管理機構，轉診到上級醫院的腫瘤患者需與普通患者一樣掛號、排隊、等床，得不到快速、優先的就診，且化驗單、檢查無法互認，部分患者轉診后仍需重新檢查。這些都使得轉診過程無任何優勢可言，造成患者對雙向轉診模式的不信任[5]。

5 社區衛生服務機構

5.1 社區衛生服務機構技術力量薄弱

這是發展我們社區衛生服務機構開展雙向轉診的主要障礙之一。雖然我們在雙向轉診建立過程中對社區醫師進行了反復的培訓，但社區衛生服務機構的衛生技術人員學歷較低，在腫瘤專業知識、工作經驗及溝通能力等方面較綜合醫院仍有較大差距，許多患者不愿到社區治療，對大醫院存在慣性的心理依賴，導致雙向轉診運行不暢。

5.2 社區衛生服務機構硬件落后

基本的藥品和醫療設備是社區衛生服務機構提供醫療衛生服務的基本條件。由于歷史和體制方面的原因，各級政府投入有限，尚不能滿足需要。我科在對300多名患者隨訪調查中發現：由于嗎啡對于癌痛患者止痛治療至關重要，但大多數社區醫院沒有嗎啡，影響了患者的治療；CT在腫瘤患者病情評估方面也是必不可少的，但大多社區醫院的沒有CT設備或設備落后，不能滿足疾病診斷的需要，從而使得患者不得不涌入綜合醫院購買藥品、復查病情。這都阻礙了雙向轉診的順利實施。

5.3 社區衛生服務機構的職能尚未充分落實

社區衛生服務機構通過社區全科醫師與居民深入的日常接觸，與社區居民建立良好的信任關系。但由于社區衛生服務機構的康復、心理、精神衛生等職能尚未充分落實，社區衛生服務綜合性服務的優勢還未完全發揮出來，致使社區醫師還不能得到社區居民的信賴。

6 患者方面

患者不信任社區的醫療技術水平。隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對自身健康的期望值逐步升高。盡管患者也希望在病情穩定后能夠轉回社區進行康復治療，但又擔心轉回后病情復發而得不到及時治療，因此而阻礙了雙向轉診的正常運行。

7 建 議

既然高效的醫療服務體系必須建立在雙向轉診模式制度的基礎上，我們就有必要采取有效措施來消除目前這種轉診“梗阻”現象。

7.1 政策下鄉

在雙向轉診過程中，政府應擔負起主導、保障的行政職責。從國家到地方，各級政府主動牽頭，聯合相關部門制定推動社區雙向轉診模式的指導政策。建立科學、合理、穩定的社區基本醫療和公共衛生服務經費投入機制和多元化籌資渠道，并對經費投入和政策落實情況跟蹤監管。加大對社區衛生醫療機構的投入，進一步完善基本藥品及醫療設備配備，保障社區衛生醫療機構軟件硬件齊備，使之健康發展。

7.2 專業隊伍與社區醫師結合

根據下級醫院的需求，合理制定幫扶計劃，定期組織專科醫師到基層醫院“下鄉”，協助社區處理疑難病癥，開展查房、病例討論等實際工作，幫助社區提高醫療質量、技術水平和管理能力。定期安排社區衛生服務機構的衛生技術、管理人員到上級醫療機構進修、學習。在社區衛生服務機構開設醫學知識講座，并在科研方面提供指導，支持社區衛生服務機構的健康教育工作。

7.3 改革醫保支付方式，引導患者合理就醫

運用經濟杠桿調控患者就醫趨勢既是順利開展雙向轉診的催化劑。基本醫療保險應加大群眾覆蓋率，保障社區醫院藥品齊備并進一步提高社區醫院報銷比例（如嗎啡在社區醫院都是自費），這就會促使患者理性地使用醫療保險，主動去尋找一種價低、方便、有效的醫療服務，從而引導患者向社區衛生服務機構轉移，以實現通過經濟手段來改變患者的擇醫行為。待時機成熟時，醫療保險機構可與衛生部門聯手建立不同醫療機構之間的轉診流程，對不遵守就醫流程的患者，醫療保險機構拒絕支付醫療費用來進一步推動雙向轉診的實施，同時通過改變支付方式，控制大醫院的統攬行為。如澳大利亞的雙向轉診具有強制性，必須經過全科醫師轉介才能看專科醫師。

7.4 開設綠色通道，建立規范的轉診制度

醫院應設立專門科室，與鄰近的社區衛生服務機構建立雙向轉診關系。設立專線電話，為社區衛生服務機構上轉患者提供便利條件，對上轉患者認真做好接診工作，優先安排住院、檢查預約，并可減免掛號費和部分檢查等。全科醫師轉介患者或專科醫師下轉患者時均應填寫統一的轉診聯，詳細介紹患者的病情、目前用藥治療情況或后續治療，緊急情況時先直接電話聯系。建立轉診反饋制度，對下轉的患者，社區責任醫師要及時主動隨訪，醫院的經治醫師也要介入患者的后續治療和回訪，對下轉到社區的患者一旦出現病情變化，社區醫師與醫院經治醫師之間要及時溝通。設計開發社區衛生服務雙向轉診信息平臺系統，實現對上轉、下轉患者健康資料的網絡管理和信息共享。

7.5 嚴格考核督察，建立長效機制

衛生行政部門應強化對醫院及社區衛生服務機構雙向轉診工作的考核檢查和督導，考核病例中是否存在“該轉未轉”現象；是否按照下轉標準進行；是否對患者實行跟蹤管理等。同時監督患者在各級醫院就醫過程中是否做到合理用藥，合理檢查，以降低醫療費用，促進雙向轉診的發展[6]。

總之，當前腫瘤患者雙向轉診存在的問題主要源于上下級醫療機構利益，傳統價值觀，歷史遺留建設問題等方面。發展雙向轉診我們還有很長的路要走。這需要國家衛生行政部門、全體醫務人員及宣傳教育共同努力，才能取得患者、社區、醫院的“三贏”。只有開展雙向轉診工作，才能解決大醫院看病難等問題，降低成本，節約醫院資源。

[1]李肖肖,杜雪平.我國雙向轉診制度運行中存在的問題和對策[J].中國全科醫學,2008,11(19)：1731-1734.

[2]Oeffinger KC,McCabe MS.Models for delivering survivorship care[J].J Clin Oncol,2006, 24(32)：5117-5124.

[3]劉明藝.上海市北站社區惡性腫瘤病人醫療情況分析[J].世界腫瘤雜志,2007,6(2)：127-128.

[4]萬兵華,劉山,馮曉黎,等.長春市社區衛生服務實施雙向轉診存在的問題及對策分析[J].醫學與社會,2007,20(8)：31-33.

[5]Rowland Julia H.Cancer survivorship： A new challenge in delivering quality cancer care[J].J Clin Oncol,2006,24(32)：5101-5104.

[6]Earle CC.Failing to plan is planning to fail： Improving the quality of care with survivorship care plans[J].J Clin Oncol,2006,24(32)：5112-5116.