淺析對妊娠婦女進行TORCH檢驗的臨床意義

楊 柳

（吉林市婦產醫院，吉林 吉林132000）

TORCH是一組病原微生物的英文首寫字母的縮寫。TORCH檢驗包括對弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒和其他相關病毒的血清學和核酸檢驗。

臨床實踐證明，孕婦在妊娠早期如果感染TORCH這些病原體，均有可能引起胚胎或胎兒流產、早產、宮內發育遲滯，嚴重的可造成胎兒畸形、死胎或新生兒死亡的后果。對感染TORCH的患者，目前尚缺乏有效的治療方法，因此，對孕婦進行臨床監測具有十分重要的意義。

對妊娠婦女進TORCH檢驗主要包括血清免疫學和核酸檢驗兩大類。血清免疫學項目通常包括特異IgM、IgG做親和力IgG、IgA抗體等，目前在國內應用最廣泛的是特異IgM抗體，其次還有IgG抗體，個別實驗室，還進行做低和力特異IgG抗體的檢測。TORCH核酸檢驗在國內目前基本上很少開展，除個別檢驗項目如CMV DNA以外，TOXO和HSV核酸試劑盒均沒有經過國家食品藥品監督管理局批準。

對TORCH檢測具體說有以下幾方面臨床意義：

一是特異IgM、IgA和IgG抗體的臨床意義。特異IgM抗體是病原體感染后出現最早的抗體，特異IgM抗體檢測陽性，尤其是高滴度特異IgM抗體，提示可能有相應病原體的急性感染。隨著感染后進展，特異IgM抗體滴度逐步降低，直至消失。特異IgG抗體出現，且滴度逐步增加，如果發生在前后不同時間的2次特異IgG抗體檢測中，第2次檢測較第1次檢測的滴度增加4倍以上則提示為近期感染。在目前的特異IgM和IgG抗體ELISA檢測方法中前者多使用捕獲法，后者多使用間接法。特異IgA抗體也是較早出現的抗體之一。

二是特異的低親和力IgG抗體的臨床意義。檢測此類抗體的目的是在特異IgG抗體陽性的情況下，驗證是否為近期感染的一種方法。其基本原理是，當機體感染病原體后，初次免疫應答后產生的抗體，通常為低親和力（有功能的親和力）抗力，經過數周或數月的親和力成熟過程后，其與抗原的互補更好，而成為高親和力抗體。在免疫測定中，臨床檢查中加入尿素或其他變性劑，則可測出可耐受及不能耐受尿素等變性劑作用的抗體，不能耐受的則為低親和力抗體，該類抗體的出現反映的是急性或近期感染。特異IgG抗體親和力的測定的意義是，可排除患者前4-5個月內發生的感染，其對第1個月的特異IgM和IgG抗體均陽性的妊娠婦女尤其有用，如果此時特異IgG抗體為高親和力抗體，則說明為孕前感染對胎兒影響不大。但是，特異IgG抗體親和力測定結果也有一定的局限性，即由于低親和力抗體有可能持續達1年之久。因此，在IgM抗體存在的同時，其并不一定意味著近期感染。有些患者會出現臨界或“灰區”結果。出現此類情況時，可與其他血清學試驗（特異的IgA和IgE抗體）聯合檢測，可作為近期感染的確認試驗，而單獨檢驗結果不能作為確認試驗結果。

三是母嬰成對樣本IgG和IgG抗體的蛋白印跡試驗的臨床意義。IgG抗體可通過胎盤由母體進入胎兒而IgA和IgM抗體則不能，但在出生過程中，卻可能發生特異的IgA和IgM抗體從母體進入胎兒體內的情況。一般胎兒體內來自母體的IgA和IgM抗體持續時間短，只有數天。因此為判斷嬰兒是否感染特定的病原體，可進行母嬰成對樣本IgG和IgM抗體的WB。如果嬰兒血液循環中的特異抗體并非來自母體，則可在進行母體和嬰兒血清進行WB時，可出現不同的條帶，其原因可能為對病原體的免疫應答在胎兒和母體間不一樣。單用IgA抗體的WB最不敏感，聯合IgG和IgM抗體的WB最敏感。

四是病原體核酸檢驗的臨床意義。用于TORCH病原核酸測定的臨床樣本主要有血液、羊水、尿液、腦脊液等。采用PCR法測定病原體核酸是判斷特定病原體急性感染的最直接的證據。采用羊水進行PCR測定。以孕婦是有一定的侵害性。因此建議，應在血清學檢測陽性或有疑問時，方可運用此方法。

關于TORCH檢驗程序的建立及檢測結果的認識。

建立一個切實可行的TORCH檢測程序和報告程序，對于避免錯誤解釋檢驗結果，防止發生臨床醫生錯誤引導孕婦選擇不當的流產、引產具有重要意義。如何建立一個合適的檢驗程序并進行準確的結果解釋，主要應該堅持以下幾個原則：一是檢測時使用高質量的IgM、IgA、IgG特異抗體檢測試劑。二是使用高質量的特異IgG親和力檢測試劑。三是使用高質量的病原體核酸檢測試劑。

不同的檢測結果分為原發感染和復發。區分原發感染和復發感染是很重要的。IgM抗體陽性并不能確定是原發感染，IgM抗體可在原發感染后持續數月或在復發后出現，原發感染的檢測并無“金標準”，目前可用IgG抗體親和力來區別原發還是復發感染，原發感染IgG抗體親和力低，而復發感染或過去感染IgG親和力高。對于IgG+IgM+且IgG抗體低親和力者，認為是有高度傳染性，需要進一步檢查羊水病毒來確認胎兒是否受到病原體感染，以決定是否終止妊娠。對不確定檢測結果者或IgM+IgG-的婦女，應該在3周后重新檢測以確定血清狀態。所有CMV IgM+IgG+的患者樣本都需測CMV IgG抗體親和力，孕期＞20周的患者回顧性檢測前3個月的血液。這個檢測程序最重要的，是可以判斷孕婦感染病毒的時間，以區分原發還是復發感染。

RV的篩查方法與CMV相似，如果母體血IgM+，那么IgG抗體結果決定該婦女是血清陽性（免疫）或者血清陰性（未免疫）。該婦女如果未免疫，那就應該每月重復檢測血清標本直到妊娠的第5個月末期。如果母體血是IgM+IgG+，下一步應檢測同一血樣的IgG抗體親和力來估算感染的時間。低親和力表示近期感染高親和力提示既往感染或重新感染。中等親和力無法下結論，需在2～3周后重新采血檢測。如果母體血IgM+IgG-，懷疑原發感染，需在2-3周后重新采血檢測。若結果還是一樣（IgM+IgG-）可以為IgM結果是非特異性的，表示該婦女未感染過（盡管她的血清為陽性仍應按照上述方法跟蹤檢測，直到妊娠的第5個月末期）。若該婦女發生了血清轉化（IgM+IgG+），可以確定為原發感染，如果她希望繼續妊娠則應做產前診斷。檢測臍帶血IgM抗體是比較好的方法，因為它有最好的預見價值。產后診斷則應選擇新生兒血清學診斷（6～12個月測IgM抗體，IgG抗體可在6個月后檢測），也可選擇利用新生兒呼吸道分泌物免疫病毒的分離方法。

臨床實踐證明，對于孕婦血樣中RV IgM抗體檢測的結果需要認真的分析，任何皮疹或皮疹接觸史，受孕前RV的檢測和接種史都需要進行考慮，否則很容易得出錯誤的解釋。不僅對RV是如此，對于TORCH感染的所有病原體檢測都要按照合適的檢驗程序檢驗，并對結果進行恰當的解釋，以避免錯誤診斷和不必要的終止妊娠。TORCH檢驗項目頗多，目前尚不能依靠單一項目確定診斷。以特異IgM抗體為例，其原因之一是特異IgM抗體檢測常會由于臨床樣本中可能存在的類風濕因子、非特異IgM抗體等干擾因素的影響而出現假陽性的結果。原因之二是檢驗操作失誤所致假陽性結果。原因之三是特異IgM抗體在急性感染期過后仍持續存在，不能做為近期的感染指數。原因之四是實驗室對檢驗結果解釋不當，檢驗項目開展不夠，因此容易造成臨床的錯誤決策。綜上所述，作為臨床實驗室，可以參考上述程序，建立一個實際可行的TORCH臨床檢驗程序，并對結果進行合理的解釋。