首例胰十二指腸切除術的圍手術期護理

孫 瑤

（吉林省白城市醫院，吉林 白城 137000）

胰十二指腸切除術是一種比較復雜、創傷很大的腹部手術，切除范圍包括膽總管、膽囊、十二指腸、胰頭、部分胃和空腸，手術死亡率高達15%左右。手術后，密切觀察病情，針對可能出現的并發癥，采取積極的預防性護理措施，可以早期發現或者避免并發癥的發生。吉林省白城市醫院普外科于2008年9月8日首次行胰十二指腸切除術，術后經過積極的治療和護理，病人恢復順利。現將我們的臨床護理措施及其體會報道如下。

1 病例介紹

患者男性，52歲，吸煙史40余年，飲酒史30余年。于院前20余天無誘因出現鞏膜和周身黃染，并伴有皮膚瘙癢，大便呈灰白色。經門診體格檢查和腹部CT檢查，初步診斷為“膽總管下段梗阻”，為進一步明確病情及治療，于2008年9月1日收至吉林省白城市醫院普外科。

2008年9 月8日下午，在全麻下行膽總管下段及胰頭十二指腸切除術，手術歷時7小時20分鐘。術后病理診斷：膽總管下段中分化腺癌，癌細胞侵及肌層達漿膜，累及胰腺。

2 術前護理

2.1 術前教育和指導

飲食清淡、易消化，進食高熱量、高蛋白和富含維生素的飲食。該患者有40年吸煙史，30年飲酒史，囑其戒煙、忌酒。教會患者床上排大小便，練習深呼吸，有效咳嗽動作。

2.2 心理護理

責任護士主動與患者溝通，傾聽患者的內心感受，幫助患者解決各種困難，排解對手術的各種疑慮。患者從內心贊同手術方案，樂意接受手術治療，取得對醫護人員的信任，主動與醫護人員配合。

3 術后護理

3.1 一般護理

術后回病房后，進行生命體征和尿量監測，持續吸氧維持血氧飽和度在95%以上。

麻醉完全清醒前，使患者的頭部偏向一側，定期呼喚病人，防止嘔吐物誤吸，保持呼吸暢通。

麻醉完全清醒后，應密切觀察呼吸運動，注意呼吸頻率和節律的變化。手術次日給予半臥位，以利于引流。給予定時翻身，每日霧化吸入2次，協助排痰，咳嗽時注意保護腹部手術切口，確認腹帶包扎有效。

患者手術時間較長，術后長時間臥床，下肢活動較少，影響下肢靜脈的回流，術后常規使用凝血藥物，因此，患者易出現下肢深靜脈血栓，影響下肢功能。一旦血栓脫落，有可能引起肺動脈栓塞，重者將危及生命。因此，術后我們就指導家屬對患者雙下肢進行按摩，以促進血液循環，并輔助下肢活動；病情穩定后，囑其早期下床活動。靜脈輸液及采血都在雙上肢進行。

3.2 引流管的觀察和護理

患者術后置胃管、導尿管和腹腔引流管。對引流管的觀察和正確護理非常重要，否則極有可能出現并發癥，影響患者身體康復甚至危及生命。

要明確腹腔引流管在腹腔內的具體部位，保持胰腸、膽腸及腹腔引流管的通暢，密切觀察引流量及性質，防止受壓、扭曲和堵塞。發現異常情況，及時通知醫師。每24h更換引流袋1次，接頭處用碘伏常規消毒。

術后留置導尿管11d，尿道口用1∶100碘伏棉球擦拭2次/d。更換導尿管和引流袋時，要嚴格無菌操作。

胃管因保持負壓吸引，固定牢固，定時用0.9%的NaCl溶液通胃管，保持通暢。胃腸減壓期間，早晚各進行1次口腔常規護理。

3.3 術后并發癥的觀察

3.3.1 術后出血的觀察

胰十二指腸切除術后出現消化道和腹腔大出血，是危險性極大的并發癥。由于術前黃疸、手術切除范圍大、手術時間長，文獻報道術后出血的發生率在5.0%～7.5%左右。通常將出血分為早期出血和晚期出血。早期出血多發生在術后36h內，常因胃腸吻合口血管縫扎不嚴密或胰殘端創面血管處理不佳所致；另一種為腹腔手術野出血，表現為術后引流管內出現鮮紅色血液。晚期出血多在術后1周出現，多為應激性潰瘍、吻合口潰瘍、胰殘端創面壞死脫落所致。胰瘺和腹腔內感染可腐蝕結扎的血管斷端、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈或門靜脈及其分支等較大血管，引起迅猛出血。術后應密切觀察各引流管引流液的數量和性質，及時發現異常情況。

3.3.2 術后胰瘺的觀察

胰十二指腸切除術后病人胰瘺的發生率為10%～22%，是該類病人最常見的死亡原因。所以，防止胰瘺的發生是降低術后病死率的關鍵之一。正常術后胰腸吻合口周圍引流管引流液由紅色轉為淡紅色，再為黃色，引流量逐漸減少。若引流管內引流液體突然增多，色澤淺、無粘性，可能為胰瘺，此時應立即通知醫師，并行引流液淀粉酶檢查以確診。

3.3.3 術后糖尿病的觀察

胰十二指腸切除術后可發生難治性糖尿病，術后必須常規監測血糖和尿糖。血糖升高，應根據血糖值加用胰島素。

3.4 靜脈營養支持的護理

該患者于術后10d拔除胃管，術后10d完全由靜脈補充營養營養物質和水分。根據每日輸液總量調整輸液速度，防止過快增加心臟負擔。輸液前應肌注異丙嗪25mg，以防止輸血反應的發生。

4 小 結

胰腺切除手術創面大，危險性高，術后易出現并發癥，該患者是我科首次施行胰十二指腸切除術，雖然以前沒有該手術的護理經驗，但是我們經過認真學習，找出了該患者現存的和潛在的護理問題，制定了周密的護理計劃，護理措施得力，經過醫護人員的共同努力，患者術后療效較好，順利恢復。同時，我們也積累了豐富的有關該手術的護理經驗。