顱內動脈瘤栓塞治療術圍手術期的護理體會

袁萬青 王俊紅 王蘭鳳 王彥珺 王尚乾

（青島大學醫學院附屬醫院創傷外科，山東 青島 266000）

顱內動脈瘤（Intracranial Aneurysm）是顱內動脈壁上的異常膨出，主要危害是動脈瘤破裂出血、繼發血管痙攣、栓塞、大面積腦梗死等[1]。顱內動脈瘤多見于中年人，單發囊狀動脈瘤的好發部位為：前交通動脈、頸內動脈后交通動脈起始端、大腦中動脈分叉處、基底動脈分叉處[2]。隨著神經外科血管介入治療技術的發展，電解可脫性線圈（GDC）以其損傷小、易操作、術后并發癥少等優勢逐漸成為了腦動脈瘤的可靠治療手段。我科近期應用GDC栓塞治療顱內動脈76例，效果良好，現將圍手術期護理體會總結報道如下。

1 臨床資料

我院東區神經外科近2年行GDC栓塞治療術治療顱內動脈瘤患者76例，男性30例，女性46例，平均年齡51.8歲。其中前交通動脈瘤28例，后交通動脈瘤14例，椎動脈顱內段動脈瘤5例，基底動脈頂端動脈瘤2例，顱內多發動脈瘤11例。Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級68例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。臨床均表現為蛛網膜下腔出血（SAH），經頭顱CTA或/和DSA診斷明確后均實施栓塞術。

2 方 法

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

新入院患者往往易產生恐懼、焦慮等心理，主要是由于對于疾病及其愈后缺乏足夠的認識，增加了術前腦動脈瘤破裂的風險。為此，護士應運用護理干預，配合醫師使患者全面了解治療措施及疾病的預后轉歸，舒緩患者情緒，切不可夸大病情，以免造成患者情緒波動。

2.1.2 一般護理

顱內動脈瘤患者可因情緒煩躁、激動造成動脈瘤再次破裂出血而危及患者生命和影響預后。因此，患者要求絕對臥床休息，嚴格控制探視人員數量、逗留時間，避免強光、強聲刺激，必要時可使用鎮靜劑。進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，保持大便通暢。囑其勿屏氣排大便，勿做任何可引起腹內壓增高的動作，可使用緩泄劑。避免搬動患者，護理動作要輕柔，嚴禁高壓灌腸以免造成動脈瘤破裂而失去手術時機。

2.1.3 嚴密觀察病情變化

每1～2h記錄1次患者意識、行為、血壓、脈搏、心率、呼吸、瞳孔等變化，保持與患者及家屬的溝通，警惕動脈瘤破裂及急性腦積水的發生。

2.1.4 術前準備

協助醫師完善術前各項準備工作。常規備皮、留置導尿，術前禁食12 h、禁水4～6 h。遵醫囑行抗生素皮試，術前30分鐘肌注魯米那鈉0.1 g、東莨菪堿0.3mg，完善病歷，做好與導管室人員的交接工作。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

密切觀察病情變化，患者術后返回病房給予去枕平臥，麻醉清醒后囑其絕對臥床24h，術側下肢制動6h，以防穿刺點出血。待患者清醒后搖高床頭15°～20°，以降 低顱內壓，減輕腦水腫，促進恢復。持續給予心電監護，吸氧，嚴密監測各項指標：患者意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，肢體感覺及運動情況，血氧監測等。注意患者主訴，有無頭痛、頭暈、惡心等癥狀。保持環境安靜，光線柔和，搬動患者時要輕柔，遵醫囑給予鎮靜劑和止吐劑，避免患者煩躁、情緒激動、嘔吐等，以減少顱內動脈瘤再出血可能；術后患者可有輕度發熱（ 37.5～38.5℃） 多由于細胞分解產物吸收造成，一般3～5d可自行恢復正常。術后早期鼓勵患者多飲水，口服阿司匹林和波立維稀釋血液，降低血液粘稠度，預防血栓形成，發現異常及時報告醫師處理。幫助患者順利度過危險期。

2.2.2 術側肢體護理

因動脈壓力高、術中肝素化或者患者凝血功能障礙、穿刺針過粗、壓迫止血時間不足等因素易造成穿刺點局部滲血、瘀斑甚至壓迫血管影響靜脈回流造成下肢腫脹、肢端壞死。因此，壓迫止血時應嚴格規范，先予手指指端按壓進針點的近端15～20min，后再予以彈力繃帶壓迫止血，觀察局部是否滲血，若有滲血重新加壓止血。每半小時觀察并記錄足背動脈搏動情況。觀察肢體的血運、感受皮溫變化等，如出現足背動脈搏動減弱或消失、皮膚紫紺、皮溫減低、肢體麻木、感覺遲鈍等情況時，可能是包扎過緊或栓塞所致，應立即與醫師溝通及時對癥處理。若術后股動脈穿刺處暫時留置動脈導管鞘管，術側肢體嚴格限制活動、禁止屈曲，以防穿刺針眼處形成的血凝塊脫落造成出血。術后4～6h拔除動脈導管鞘管，用1kg沙袋局部壓迫6～8h后去除，防止發生血腫。以后傷口隔日換藥一次，一周內不宜作過多活動。

2.3 術后并發癥的防治與護理

2.3.1 動脈瘤破裂再出血

患者術后重點應臥床休息，嚴密監護，鎮靜、鎮痛、使用輕緩瀉劑，保持病室安靜，有條件科室應設置獨立病房ICU，術后立即返回ICU監護，嚴格限制家屬探視，使病室內光線柔和、空氣清新，兩日后轉回普通病房。向家屬反復交代并發癥誘因及其防治辦法，尋求家屬的支持與合作。時刻警惕突發頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征等再出血的征象。

2.3.2 腦血管痙攣

由于蛛網膜下腔內血液及其分解產物的刺激，容易誘發腦血管痙攣，表現為一過性神經障礙，如頭痛、短暫的意識障礙、肢體麻木或癱瘓、失語，多發生于術后7～21d內[3]。治療血管痙攣的方法有：第一，應早期應用鈣離子拮抗劑，尼莫地平是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑[4]，可以擴張腦血管，增加腦血流量，營養神經元細胞，增加抗缺血、缺氧能力。于術后常規使用尼莫通50～100ml（含尼莫地平 10～20mg）/d，微量泵靜脈泵入，以7.5～15μg/（kg·h）的速度持續泵入。在使用的過程中應嚴密監測血壓及心率的變化，維持收縮壓在140mmHg左右，心率不低于60次/分。如患者出現血壓低、心率慢，應及時調整尼莫通的劑量和微量泵泵入的速度，或補充膠體，應用升壓藥物。另外尼莫通可引起局部組織壞死，應避免藥液外漏。第二，應用“3H”治療方法?！?H”治療即高血壓 （Hypertension）、高血容量 （Hypervolemic）和血液稀釋 （Hemodilution）療法。在治療中應嚴密觀察患者血壓及心率的變化，以了解擴容治療是否有效，有無低血容量的早期癥狀出現，如果出現血壓低、心率快，往往是血容量不足的表現，應及時補充血容量。一般來說，無高血壓病史的患者收縮壓控制在140mmHg左右，平均動脈壓在70～100mmHg之間為宜必要時應用升壓藥。在輸液治療的過程中，注意控制輸液的速度，既要保證液體入量，又要避免快速大量的輸液所引起的肺水腫，正確記錄24h出入量，定時監測血電解質，以確定治療方案并及時進行調整。

2.3.3 腦梗死

老年人腦血管動脈粥樣硬化及血液粘滯性增高時容易發生腦血栓。術后血管痙攣、血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術的并發癥之一，嚴重者可因腦動脈閉塞、腦組織缺血而死亡。術后應與患者多溝通，密切觀察患者行為、感覺、運動的異常，發現問題及時與醫師溝通。若出現術后大面積腦梗死，建議使用亞低溫療法。大面積腦梗死后腦水腫明顯，應用亞低溫療法以降低腦細胞氧耗量，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫[5]，必要時手術減壓。在治療過程中注意防止凍傷和壓瘡，同時在亞低溫治療時注意觀察患者的意識狀況、瞳孔、生命體征和神經系統體征。

2.3.4 腦積水

腦動脈瘤破裂出血后可引起急性或慢性腦積水，尤其我們要重視的是急性腦積水，可導致意識障礙進行性加重甚至昏迷，使病情惡化。如出現急性腦積水的癥狀，需復查顱腦CT并排除再出血的可能。應考慮行腦室穿刺外引流術。SAH后短期內接受腦室穿刺引流術可能增加動脈瘤再出血的危險，尤其是早期進行及顱內壓突然下降。因此，腦室穿刺外引流術后，要調整引流高度，保持顱內壓在200～300mmH2O范圍內，避免壓力下降過快，以減少誘發動脈瘤再出血，同時要注意患者體位變動時重新調整引流高度。

2.4 出院宣教

出院前做好患者及家屬的指導工作，告知患者應避免導致再出血的誘發因素，高血壓患者應規律服藥，生活要有規律，注意休息，避免勞累，保持情緒穩定和大便通暢，宜進低鹽、低脂、高纖維、易消化、清淡飲食，預防感冒，戒煙酒。囑患者術后3～6個月來院復查。

2.5 結 果

本組76例患者均行腦動脈瘤栓塞術，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級68例中，治愈無并發癥64例，出現腦血管痙攣4例；Ⅲ級6例中，治愈無并發癥3例，出現腦積水2例，出現腦血管痙攣1例；Ⅳ級2例均為動脈瘤術中破裂出血死亡。

3 討 論

腦動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血通常導致患者嚴重的神經癥狀且喪失自理能力，給患者及其家庭帶來了沉重負擔[6]。目前治療腦動脈瘤的主要措施包括開顱夾閉術和線圈介入栓塞術。然而根據美國全國住院樣本數據庫（Nationwide Inpatient Sample database）所提供的資料顯示無論對于動脈瘤未破裂或已破裂的患者而言，夾閉術較栓塞術需要更長的住院時間及更高的住院總花費[7]，而介入栓塞術以其微創、安全、易操作、痛苦小、恢復快、并發癥少等優點逐漸被患者及醫師所親賴。作者在長期的臨床護理工作中總結出：腦動脈瘤患者術前、術后的精心護理是介入栓塞術治療獲得成功的關鍵，護士只有對顱內動脈瘤栓塞術的治療和護理要點充分掌握，才能及早預防術后并發癥的發生。術前的準備充分，術后嚴密觀察生命體征、意識及精神癥狀、瞳孔、肢體感覺和運動、穿刺部位及足背動脈搏動，密切注意患者頭痛是否加重、是否出現失語等情況，才能預防或盡早發現微腦血管痙攣、瘤體破裂、下肢靜脈血栓形成、栓塞后綜合癥等問題。這些護理要點均要求護士必須觀察到位、護理到位、多與患者和家屬溝通，所以護理人員的嚴密觀察與術后監測是預防、減少術后并發癥的中心環節。臨床護理工作必須緊跟介入技術的發展趨勢，進一步嚴格護理操作規范，保證患者獲得滿意的介入治療效果。

[1]楊樹源,只達石.神經外科學[M].北京：人民衛生出版社,2007：1090.

[2]王仁鴻,王新芝,劉繼英。介入治療與護理[M]..濟南：山東電子音像出版社,2006：135-140.

[3]陳姍姍,朱紅娟.顱內動脈瘤栓塞術的圍手術期護理[J].安徽醫學,2010,31(7)：837-838.

[4]Hickey J,Buckley D,.Cerebral aneurysms[M]//.In：Hickj,et al.The Clinical Practice of Neurological and Nerosurgical Nursing.5th.Philadelphia： Lippinco Williams & Wilkins,2003：523-548.

[5]李德珍,吳明燦,索鵬,等.顱內動脈瘤栓塞術后急性大面積腦梗死的護理[J].長江大學學報(自科版)醫學卷,2009,6(3)：85.

[6]Christie T,Beveridge D,Pottie D.Trends and treatment of cerebral aneurysms： review and case studies[J].Axone,2003,24(3)：20-23.

[7]Hoh BL,Chi YY,Lawson MF,et al.Barker FG 2nd.Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006 [J].Stroke,2010,41(2)：337-342.