糖尿病合并急性心肌梗死的觀察與護理

劉學鋒

（四川甘孜州人民醫院，四川 甘孜州 626000）

2007年2月至2008年5月，甘孜州人民醫院對68例糖尿病并發急性心肌梗死的患者進行了觀察護理，報道如下。

1 臨床資料

68例糖尿病并發急性心肌梗死患者，男42例，女26例；年齡35～76歲，平均年齡59歲。以疼痛等典型急性心肌梗死表現為起始表現的31例（占45.6%），非疼痛者37例（占54.4%）；其中，呼吸困難18例，惡心、嘔吐10例，突發暈厥7例，出現心力衰竭36例（占52.9%），心律失常41例（占60.3%），休克19例 （占27.9%），室壁瘤9例（13.2%）。經過及時搶救及治療，14例死亡，54例好轉出院，病死率為20.6%，平均住院天數14.3d?；颊呔?999年WHO對糖尿病及急性心肌梗死的診斷標準。

2 糖尿病合并急性心肌梗死的特點

2.1 疼痛癥狀不典型

糖尿病患者發生急性心肌梗死，大多無典型的疼痛癥狀，表現在疼痛的性質、持續時間、發生部位、對藥物的反應等不典型，且年齡越大，發生疼痛的比例越少，常表現為惡心、嘔吐，呼吸困難，突發暈厥等。本組患者68例，非疼痛者占54.4%，惡心、嘔吐占14.7%，呼吸困難占26.5%，突發暈厥占10.3%。糖尿病合并急性心肌梗死疼痛癥狀不典型的原因為：①糖尿病合并冠心病，多出現冠狀動脈多支病變，側支循環建立不良，發生急性心肌梗死之前，缺氧的心肌已經處于頓抑或冬眠狀態，對疼痛感覺遲鈍[1]。②老年糖尿病患者多伴有自主神經病變，心臟自主神經呈節段性脫髓鞘，神經纖維呈珠狀或梭狀膨大，并有神經纖維碎裂等改變，造成神經系統反應性下降，信號系統痛閾增加，痛覺傳入沖動被阻抑[2]。③發生急性心肌梗死后其，由于心臟排血量降低，加上頸動脈竇反射遲鈍，腦部血流障礙、腦缺氧，痛閾提高；④冠狀動脈逐漸狹窄，使疼痛感減弱；且心肌缺血面積相對較小未達到痛閾[3]。

2.2 并發癥發生率高

糖尿病合并急性心肌梗死患者易發生心律失常、心力衰竭、室壁瘤、休克、感染等并發癥，這與糖尿病患者心肌內微小動脈廣泛狹窄，對側枝循環的建立不利有關。同時糖尿病患者往往冠狀動脈硬化，易發生冠狀動脈血栓，造成動脈狹窄。本組病例發生心力衰竭36例（占52.9%），心律失常41例（占60.3%），休克19例（占27.9%），室壁瘤9例（占13.2%）。

2.3 血糖波動大，易出現酮癥酸中毒

糖尿病患者發生急性心肌梗死后，由于應激反應增強，使體內反向調節激素如胰島素、腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等分泌增加，至使胰島素敏感性降低引起糖尿病患者血糖進一步升高，甚至發生酮癥或酮癥酸中毒。本組病例發病時，血糖＞11.1mmol/L者有52例，其中5例發生酮癥酸中毒。

2.4 病死率高，預后差

糖尿病合并無痛性心肌梗死者病死率較高是無糖尿病患者的2倍，這主要與糖尿病多數合并自主神經病變、心肌病變及微血管病變，當發生心肌壞死時，側支循環障礙，小動脈廣泛狹窄，造成大面積心肌梗死，故易出現心源性休克及心功能不全有關。本組病例經過及時搶救及治療，好轉出院54例，死亡14例，病死率為20.6%。

3 護 理

3.1 早期發現，早期治療

糖尿病患者發生急性心肌梗死時，42例患者無典型的臨床癥狀，占61.8%。因此，對于不明原因的乏力、精神不振、心律失常、低熱、頭暈、出汗、惡心、嘔吐及反復發作進行性加重的局部疼痛，如腹痛、腰痛、下頜痛、咽痛等癥狀應提高警惕，應立即行心電圖檢查，并通知醫師，以便及時診斷、治療，以防漏診。對于已經確診為急性心肌梗死的患者，護士還應該密切進行生命體征觀察，如呼吸、脈搏、體溫、血壓的變化，觀察四肢溫度，膚色，尿量的變化，嚴格記錄出入量。及早識別急性心肌梗死各種嚴重并發癥并進行應急處理，如出現頭暈、多汗、心慌、面色蒼白甚至昏迷等癥狀時，應立即檢測血糖，以觀察患者是否為低血糖反應。如出現發紺加重，呼吸困難，咳嗽、咳泡沫痰，則表明有可能出現急性左心力衰竭；由于急性心肌梗死后患者處于低心排狀態，會出現低血壓，在觀察病情時，應區分這兩種不同性質的臨床表現。因此，對糖尿病并發急性心肌梗死患者，應密切進行生命體征觀測。

3.2 嚴密心電監護

觀察心率、心律的變化尤為重要。因為糖尿病患者常伴隨糖代謝紊亂、脂代謝紊亂，因而心臟微血管及大血管均易發生廣泛的彌漫性動脈硬化，引起廣泛出血，心肌細胞壞死、纖維化，擴大心臟容積。壞死心肌與存活心肌混雜而致擾亂心肌電活動，進而顯著增高心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常的發生率。因此，及時發現緩慢性心律失常如頻發室早二聯律、高度房室傳導阻滯、R-on-T現象等惡性心律失常發生，對挽救患者生命起著關鍵作用。

3.3 糖代謝異常的監護

血糖越高，患者病死率越高，并發癥也越多。因此，患者入院后應立即進行血糖的監測，配合醫師對降糖藥物進行調整，使血糖控制在8～10mmol/L之間為宜。糖尿病患者發生急性心肌梗死后，由于應激反應加強，升糖激素分泌增多只是血糖增高迅速，嚴重時發生酮癥或酮癥酸中毒。觀察血糖時可采取快速檢查手指血糖的方法，首先檢測全天7點血糖。

3.4 冠狀動脈介入治療（PCI）的護理

心肌梗死患者PCI術后應進行24～48h心電監護，密切觀察生命體征。最初2h內，每隔15min測一次血壓、心率、脈搏。發現異常及時報告，必要時描記心電圖。協助醫師拔管，觀察足背動脈搏動情況，因出血首先表現為足背動脈搏動減弱或消失。觀察傷口有無紅腫、滲血、疼痛等，保持傷口敷料干燥。因術中用碘造影劑，需補液1000～1500mL以防止體內蓄積時問長會對腎臟有損害；若患者出現血壓下降、心慌脈搏加快、、出汗等情況，及時發現并應立即通知醫師給予相應處理。常規留置靜脈針，避免出血。

3.5 并發癥的預防與護理

糖尿病合并急性心肌梗死患者一經確診，應立即給予持續心電監護，每天上、下午各做一次心電圖，觀察有無性病理Q波、ST段有無抬高，并觀察有無心律失常。記錄24h出入量，用輸液泵控制輸液速度，防止醫源性心力衰竭的發生。對生命體征進行嚴密監護，尤其是心率和血壓變化，早期發現心力衰竭及休克；急性心肌梗死發病早期易出現各種心律失常，尤其是室性早搏易轉變成心室顫動或室性心動過速等致命心律失常，及時發現并應立即通知醫師給予相應處理。同時，保持大便通暢，防止便秘，必要時使用開塞露。

[1]蘇靜怡,李澈,蘇哲坦.心臟:從基礎到臨床[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1999: 491-492.

[2]蔣國彥.實用糖尿病學[M].北京:人民衛生出版社,1992: 320.

[3]王士雯,錢方毅.老年心臟病學[M].北京:人民衛生出版社,1998:376.