早期立體定向手術(shù)治療丘腦出血破入腦室（附42例臨床分析）

葉 磊 汪海關(guān) 盧心廷 操瑞青 湯 平

（安徽當(dāng)涂解放軍第86醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 當(dāng)涂 243100）

高血壓腦出血是危害人類健康的多發(fā)病、常見病，丘腦出血的發(fā)生率占所有高血壓腦出血的15%左右[1]。丘腦出血破入腦室可引起梗阻性腦積水，致殘嚴重，病死率高。當(dāng)涂解放軍第86醫(yī)院從2005年10月至2009年8月對42例丘腦出血破入腦室患者采取早期血腫腔及側(cè)腦室多靶點穿刺置管引流手術(shù)，取得良好效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男29例，女13例，年齡41～75歲，平均58歲，既往有高血壓病史34例，部分患者既往高血壓病史不詳。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛、嘔吐和意識障礙是主要臨床癥狀，均有不同程度的血壓升高（150～280/90～180mmHg），入院時根據(jù)腦出血后意識狀況分級[2]，Ⅰ級7例，Ⅱ級16例，Ⅲ級13例，Ⅳ級6例。術(shù)前GCS評分3～5分11例，6～8分18例，9～12分11例，13～15分2例。

1.3 CT表現(xiàn)

42例均為丘腦出血破入腦室。出血部位：左側(cè)丘腦23例，右側(cè)丘腦19例。腦內(nèi)血腫量（按多田氏公式計算）＜10mL 5例，10～20mL 24例， 20～30mL 12例，＞30mL 1例。腦室積血程度：出血破入一側(cè)腦室16例，一側(cè)腦室及三腦室積血4例，三腦室以上積血10例，全腦室積血12例；伴有不同程度的腦室擴張20例。

1.4 治療方法

所有患者均在起病后24h內(nèi)進行手術(shù)，其中16例患者起病后7h內(nèi)即行手術(shù)。手術(shù)方法：術(shù)前清醒患者采用局麻，昏迷或煩躁患者采用全麻，安裝立體定向框架，行CT定位（層距5mm），采取多靶點置管，根據(jù)血腫量的大小和形狀設(shè)計靶點及引流管路徑，測量靶點坐標，根據(jù)腦室積血部位及量選擇側(cè)腦室靶點并測量坐標，如血腫破入對側(cè)腦室或腦室系統(tǒng)擴張，均應(yīng)選擇雙側(cè)腦室置管，靶點多選擇在側(cè)腦室額角內(nèi)側(cè)壁前。前額部中線旁鉆孔，切開硬膜，在立體定向儀引導(dǎo)下，分別向血腫腔及側(cè)腦室置入F10硅膠引流管（外徑3mm、內(nèi)徑2mm），術(shù)中可輕柔緩慢抽出部分血腫，腦室引流管外接腦室引流瓶（袋）。

1.5 術(shù)后處理

尿激酶2wu注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管2h后自然開放引流，每12h重復(fù)一次，腦室引流管持續(xù)引流并定時夾閉，術(shù)后定時行腰穿或腰穿置管持續(xù)引流，每天復(fù)查頭顱CT，如CT證實血腫清除達90%，可夾閉引流管24～48h后復(fù)查頭顱CT，如無腦積水表現(xiàn)則拔除引流管。術(shù)后的綜合治療亦十分重要，包括監(jiān)測并控制血壓，防治肺部感染、消化道出血、高血糖、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

42例患者置管時間為3～7d，術(shù)后3d平均血腫清除率達82.8%。術(shù)后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有：肺部感染17例，消化道出血4例，再出血3例，繼發(fā)性腦積水6例，其中2例行腦室腹腔分流術(shù)。42例患者中存活38例（90.5%），死亡4例（9.5%），2例死于術(shù)后再出血，1例死于腦干功能衰竭，1例死于多系統(tǒng)功能衰竭。存活的38例患者，術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)日常生活活動能力（ADL）分級法，Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。

3 討 論

丘腦解剖位置深，功能復(fù)雜，周邊重要結(jié)構(gòu)多，出血容易破入腦室，丘腦出血后往往出現(xiàn)較多的并發(fā)癥或合并癥，是臨床治療的一個難點[3]。出血破入腦室可直接或間接損傷丘腦下部，引起不同程度的丘腦下部綜合征和腦干損害。劉愛華等[4]認為高血壓丘腦出血病死率最高，殼核出血病死率居中，腦葉出血病死率最低。

3.1 丘腦出血破入腦室立體定向手術(shù)的適應(yīng)證

隨著顯微神經(jīng)外科的開展和不斷更新的微創(chuàng)技術(shù)，丘腦出血10mL即被認為是手術(shù)的適應(yīng)證[5]。有學(xué)者對244例丘腦血腫進行保守治療和135例丘腦出血的CT導(dǎo)向手術(shù)治療結(jié)果的對比研究，發(fā)現(xiàn)血腫量＜5mL和5～9mL兩組患者，其保守治療和手術(shù)治療的療效差異無顯著性；血腫量在10～19mL組的患者，神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)組明顯優(yōu)于保守治療組；血腫量在20mL以上時，手術(shù)組的病死率比保守組低，從而得出丘腦出血的手術(shù)適應(yīng)證為：患者意識嗜睡或朦朧，血腫量＞10mL[6]。丘腦出血破入腦室的傳統(tǒng)手術(shù)方式多為單純側(cè)腦室外引流，但有時因丘腦血腫壓迫三腦室仍能引起梗阻性腦積水，并且在治療過程中，且常常出現(xiàn)下丘腦損傷致高熱、應(yīng)激性潰瘍、代謝紊亂等諸多并發(fā)癥，相繼出現(xiàn)的腦水腫甚至形成腦疝、腦干功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。我們遵循的手術(shù)指征是：患者存在意識障礙，丘腦血腫量≥10mL，伴有部分或全腦室系統(tǒng)積血。早期手術(shù)可加快血腫清除，緩解顱高壓，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

3.2 手術(shù)要點和體會

我們總結(jié)的手術(shù)要點有：①血腫腔靶點位置設(shè)計在血腫最大層面下一層，血腫腔內(nèi)下1/3處；靶點的長軸盡可能和血腫長軸一致，血腫可因重力作用始終位于引流管的周圍；從血腫側(cè)切開作皮下隧道并引出引流管，雖是軟質(zhì)硅膠引流管仍存在一定的杠桿作用，隨著血腫清除，引流管血腫端偏向外上，有利于血腫的完全排空。②多靶點置管時，首先穿刺血腫腔，且當(dāng)一個靶點置管成功后，勿急于開放引流，避免其他靶點移位導(dǎo)致坐標誤差，術(shù)中應(yīng)注意控制血腫引出量，避免血腫腔內(nèi)負壓導(dǎo)致再出血可能性增大。③術(shù)后血腫腔內(nèi)一次性注入2wu尿激酶，夾閉2小時后自然開放引流，必要時可輕微緩慢抽吸，間隔12h重復(fù)一次，許多文獻及動物實驗證實血腫腔內(nèi)局部應(yīng)用尿激酶溶解血凝塊并不增加患者再出血的幾率。④腦室引流管早期可稍低于腦室平面，后期可略高，通過復(fù)查頭顱CT動態(tài)觀察血腫殘留情況，腦內(nèi)血腫少于5mL即可拔除血腫腔引流管，腦室引流管夾閉24～48h后如無腦積水表現(xiàn)則拔管。⑤術(shù)后在顱內(nèi)壓緩解的前提下定時行腰穿或腰穿置管持續(xù)引流，有利于防治術(shù)后腦積水。單純側(cè)腦室引流有時難以清除第三、四腦室積血，而第三、四腦室內(nèi)積血的清除是恢復(fù)腦脊液循環(huán)的關(guān)鍵，術(shù)后行腰穿置管持續(xù)引流置換腦脊液，可加速對第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管內(nèi)積血的清除，清除蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液，防止腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔局部粘連導(dǎo)致梗阻性腦積水發(fā)生。另外，嚴格的無菌操作和有效的圍手術(shù)期處理亦十分重要。

我們體會，立體定向手術(shù)治療丘腦出血破入腦室具有以下優(yōu)點：①損傷小、定位準。丘腦的解剖位置深在，開顱手術(shù)清除血腫創(chuàng)傷大，死殘率高，立體定向手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)式便捷，定位精確。②多靶點，降顱壓。可采取血腫腔及雙側(cè)腦室多靶點置管，將穿刺靶點一次性準確定位于血腫腔及腦室內(nèi)，早期清除血腫，減輕腦脊液急性循環(huán)障礙導(dǎo)致的顱內(nèi)壓急劇升高及其他繼發(fā)性腦損害。③時間短、易耐受。快速的術(shù)前準備、較短的麻醉及手術(shù)時間，老年及全身狀況較差患者可以耐受，及早手術(shù)可以減輕繼發(fā)性腦損害，減輕可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 手術(shù)時機

高血壓腦出血手術(shù)時機至今尚未有統(tǒng)一認識，因為出血部位及出血量不盡相同，具體的手術(shù)時機需要結(jié)合不同患者的實際情況。基礎(chǔ)研究證明，腦出血發(fā)病后20～30min顱內(nèi)血腫形成，6～7h后出現(xiàn)腦水腫，緊靠血腫的腦組織出現(xiàn)不可逆損害，24h左右達到重度水腫。腦出血后繼發(fā)腦水腫所致?lián)p害比出血本身嚴重[7]。盡早解除血腫對周圍腦組織的壓迫，可緩解繼發(fā)性腦損害，同時有助于降低血腫崩解產(chǎn)物以及炎性介質(zhì)對半暗區(qū)的繼發(fā)性細胞毒性損害，多數(shù)學(xué)者認為手術(shù)時機選擇以發(fā)病后7～24h為宜。丘腦出血常合并破入腦室，是由于解剖上丘腦與側(cè)腦室、三腦室僅一膜相隔，出血容易破入腦室，血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路，進而導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，而急性梗阻性腦積水所導(dǎo)致的腦疝是該類患者預(yù)后不良的重要原因。因此，對于腦室積血應(yīng)盡早行腦室引流術(shù)，暢通腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，減少腦積水的發(fā)生，但單純的側(cè)腦室引流雖能緩解顱內(nèi)壓，卻無法清除丘腦血腫，如能在發(fā)病后7h內(nèi)清除丘腦血腫，將有效減輕腦水腫，阻止血腫對周圍腦組織產(chǎn)生的一系列繼發(fā)病理改變，這也是治療成功的關(guān)鍵。所以我們認為，丘腦出血破入腦室，符合手術(shù)指征，伴有全腦室積血和（或）腦室系統(tǒng)擴張應(yīng)爭取在起病后7h內(nèi)行立體定向手術(shù)。

綜上所述，對丘腦出血破入腦室患者早期行立體定向血腫及腦室穿刺引流術(shù)，清除血腫、緩解顱內(nèi)壓、防治腦積水，結(jié)合有效的圍手術(shù)期處理，可提高救治成功率，減少并發(fā)癥，降低死殘率，改善生存質(zhì)量。

[1]劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:315.

[2]王忠誠,王忠.誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:867.

[3]張毅,毛群,趙輝,等.立體定向抽吸輔以尿激酶灌注治療高血壓丘腦出血[J].天津醫(yī)藥,2007,35(5):381-382.

[4]劉愛華,黃瑋,譚源福,等.早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(3):249-251.

[5]饒明利.腦出血的病理與臨床及治療進展[J].吉林醫(yī)學(xué),2003,4(24):101.

[6]謝才蘭,潘軍,盧家璋,等.高血壓丘腦出血破入腦室的分型和治療[J],廣東醫(yī)學(xué),2007,28(2):247.

[7]景文記,任彥崗.手術(shù)治療高血壓腦出血67例死因分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(3):184-185.