31例肝外傷臨床處理分析

馬紀江

（黑龍江省大慶油田總醫院B超室，黑龍江 大慶 163414）

診治經驗肝外傷在腹部創傷中占15%～20%，一般肝外傷的病死率達31%，嚴重肝外傷（SLT）的病死率高達58.4%[l]。大慶油田總醫院就2009年1月至2010年1月一年間來就診的31例肝外傷患者臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例外傷患者，男19例，女12例，年齡4～52歲，平均年齡29.9歲，開放性損傷3例，閉合性損傷28例；損傷原因:機動車撞傷15例，重物撞傷9例，墜落傷6例，銳性物刺傷1例；本組臨床有內出血表現22例，有腹膜炎體征25例，休克表現19例；分級根據1992年美國外科創傷協會（AAST）制定標準[2]進行分級。Ⅰ級3例，Ⅱ級13例，Ⅲ5例，Ⅳ級10例。

1.2 治療方法

根據有外傷史、腹部體征及B超、CT檢查，擬診或確診為肝破裂的患者，有內出血、血壓不穩定的病例均行手術治療，并采用密切觀察腹部情況，監測生命，術前及術中搶救（尚未處理肝損傷）中死亡2例。

2 結 果

31例肝外傷患者中，根據腹部外傷史、癥狀及腹部體征，診斷性腹腔穿刺及B超檢查，診斷為肝損傷者29例，手術探查中發現者1例，行CT檢查證實者1例。治愈30例；死亡1例，均為嚴重肝外傷。

3 討 論

開放性肝損傷可根據傷口的部位和方向來加以診斷。閉合性肝外傷的診斷則較困難，特別是在合并傷或昏迷時，較易發生誤診，受傷部位:右季肋、右胸背、右上腹暴力傷或有局部受傷體征。因此，我們主張對嚴重肝外傷患者經過l～2h積極復蘇后血流動力學趨于穩定，立即送手術室剖腹。早期、及時診斷是搶救肝外傷患者的首要環節，除詳細的病史采集和體檢外，最簡捷的方法就是診斷性腹腔穿刺，B超及CT對肝外傷具有很高的敏感性、特異性及準確性，能準確顯示出損傷的部位、程度及腹腔積液的量。對于B超或CT提示為肝臟挫傷，肝內血腫等輕微損傷，腹腔內積液少，尤其是傷后24h病情穩定無休克表現者，可在嚴密觀察下行非手術治療，包括臥床休息、抗炎、止血治療。應盡快明確傷情，確定剖腹探查指征，爭取盡早手術，挽救生命[3]。對于腹穿陰性而臨床可疑者確診方法首推B超檢查。B超檢查簡單、經濟、迅速、無創、可定位，便于選擇手術切口和術式。必須強調，對嚴重肝外傷及重度休克者不宜為了確診而作過多搬動和檢查。

任何懷疑為肝外傷的患者均應快速建立輸液通道，備足血液。若患者血液動力學穩定，在積極治療的同時可行B超或CT等檢查，以便于了解肝外傷程度，為手術治療或保守治療提供依據。對無腹腔內出血、無休克征象，經B超證實的肝包膜下破裂，血腫較小的可在嚴密觀察下，行保守治療或肝周引流術。而有失血性休克和腹腔內出血者，應積極抗休克，盡早手術，目的在于清創、止血和引流。肝外傷一經確診，及早防治休克，快速靜脈補液，補充血容量，保持有效的微循環灌注，是搶救成功的關鍵。急診手術是治療肝外傷的有效方法，邊糾正休克邊急診手術，通過手術可達到迅速止血。本組有1例患者入院時生命體征平穩，B超及CT檢查發現肝內出血，直徑約4cm，肝包膜不連續，腹腔穿刺陰性，入院觀察24h后發現血壓下降，復查CT提示肝臟血腫增大，積血增加而及時進行了手術治療得以治愈。嚴重肝外傷死亡病例中55%～75%是死于嚴重肝出血。筆者認為成人肝損傷在嚴格掌握適應證和嚴密監測生命體征的前提下，采用非手術治療是安全有效的，在各種監測方法中，血流動力學的監測尤為重要[3-5]，其穩定程度可作為手術或非手術治療的依據之一。因而治療的首選措施是保持呼吸道通暢，積極復蘇。擴容、補液、抗休克仍是關鍵。可選用平衡鹽溶液，取上肢或頸部靜脈通路快速輸液，但總量以不超過50mL/（kg·d）為宜；并應輸血以糾正貧血狀態；并且認為此法易造成肝組織壓迫性壞死、感染、膽瘺、繼發性出血等并發癥，對于嚴重肝損傷不主張常規采用此法。

除非患者繼發有凝血功能障礙，在其他方法均無法控制出血總之，沒有一種手術方法能適用于所有的肝外傷患者。在處理肝損傷患者時一定不要只關注腹部而忽視了腹部以外的損傷，尤其是可能至命的顱腦創傷、腹部創傷、腎臟損傷和骨盆骨折等。只有根據患者的全身情況、受傷范圍和部位、嚴重程度、設備及技術條件，恰當的選用某一種術式或數種術式聯合應用，才是最明智的選擇。

[1] 徐忠立.嚴重肝外傷的外科治療進展[J].普外臨床,1992,7(5):292.

[2] Pachter HL,Spencer FC,Hofstetters SR.Significant trends in the treatment of hepatic trauma,experience with 411 injuries[J].Ann Surg,1992,215(5):492-450.

[3] 曾志良,蔡祥武,胡鈳釘.肝外傷65例臨床分析[J].中國普通外科雜志,1999,8(4):296-297.

[4] Meyer AA,Crass RC,Lim RC,et al.Seleetivenonoper- ativemanagement of blunt Liver injur Using eomputed toograph[J]Surgery,1985,120(3):550.

[5] 郭蓋章.2588例肝損傷的外科處理[J].腹部外科,1990,3(2):93-94.