原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血37例手術(shù)治療體會

延學(xué)軍

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外科，河南 南陽 473058）

原發(fā)性肝癌并發(fā)破裂出血一般為5%～15%，其發(fā)病急，治療困難，預(yù)后較差，病死率高[1]。南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院自2000年1月至2010年1月收治37例原發(fā)性肝癌破裂出血患者，現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組37例，男25例，女12例。年齡21～75歲，平均45.7歲。原有肝癌病史14例，有肝炎或肝炎后肝硬變史26例。35例有突發(fā)右上腹部劇烈疼痛，2例輕微右上腹痛，有明顯腹膜刺激癥狀32例，伴頭暈、面色蒼白、血壓下降等休克癥狀19例，伴明顯黃疸16例，發(fā)病時間2～72h，腫塊直徑＜5cm 11例，直徑＞5cm 26例，合并多發(fā)病灶15例，單純位于右肝13例，位于左肝7例，彌漫左肝、右肝17例。全組3例誤診為急性闌尾炎，其余34例均行診斷性腹腔穿刺，34例抽出不凝固的血性液體，血清甲胎蛋白＞400μg/L者，15例（40.5%），35例行B超、腹部CT或MRI等檢查入院后得到明確診斷。

1.2 治療方法

本組病例均行手術(shù)治療。伴休克19例，患者補(bǔ)液、輸血，糾正休克，生命體征稍平穩(wěn)后急診手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)中及全身情況行左肝外葉切除4例，左肝內(nèi)葉切除2例，左半肝切除1例，肝右葉不規(guī)則切除5例，其中1例左肝外葉切除術(shù)后5個月出現(xiàn)腹腔大出血，手術(shù)發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜內(nèi)廣泛腹腔種植轉(zhuǎn)移病灶并被大網(wǎng)膜完整包裹，腫塊自發(fā)破例出血，切除大網(wǎng)膜及腫塊，第1次術(shù)后13個月再次腹腔大出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔種植腫塊破裂出血，腹腔其他各處未見腫塊，手術(shù)切除腫塊止血；1例肝右后葉巨大肝癌破裂，直徑16cm，切除術(shù)后5年肺轉(zhuǎn)移，行右下肺葉切除，生存104個月后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡；彌漫性肝癌行部分破裂腫塊切除及縫合止血11例，14例行肝動脈結(jié)扎加大網(wǎng)膜、止血紗布、明膠海綿填塞及縫扎止血。其中有3例誤診急性闌尾炎。

2 結(jié) 果

全組均達(dá)到止血效果，其中肝切除組生存時間為14～102個月，姑息性手術(shù)治療組2例分別術(shù)后5d、17d死于肝腎功能衰竭，其余生存時間為3～18個月。術(shù)后并發(fā)膽漏4例，胸腔積液6例，穿刺引流治愈。術(shù)后15例接受1～3次肝動脈介入栓塞化療，以上死因多為肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、肝功能衰竭及出血性休克。

3 討 論

3.1 肝癌破裂出血可發(fā)生于任何類型的肝癌，通常巨塊性肝癌發(fā)生破裂機(jī)會較結(jié)節(jié)性多見，前者約占71%，后者占28.6%[1]。肝癌破裂原因多由于腫瘤發(fā)展，壞死軟化或治療后壞死軟化而自行破裂，也可因外力、腹內(nèi)壓增高如劇烈咳嗽等引起。朱立新等[2]研究認(rèn)為肝癌患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞功能受損導(dǎo)致的免疫復(fù)合物血管沉積及小動脈受損，導(dǎo)致小動脈脆弱，管壁通透性增加，彈性消失，支撐力下降，是發(fā)生自發(fā)性破裂的主要原因。依據(jù)腹痛、急性彌漫性腹膜炎、失血性休克的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腹腔穿刺血性液體、腹部超聲檢查、CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液、肝臟腫塊，一般都能做出正確的診斷。有報道對肝癌破裂檢查陽性率分別是腹穿86%、B超66%、CT100%[3]。但對于癥狀不典型、既往無肝臟病史，突發(fā)急腹癥病例，誤診率可達(dá)30%左右[4]。本組37例中35例經(jīng)腹穿、B超或CT等檢查明確，11例術(shù)前無明確肝臟疾病，占29.7%（11/37），誤診率8.1%（3/37），其中青壯年居多，因此應(yīng)重視青壯年、無肝臟病史患者出現(xiàn)肝癌破裂出血的可能，對于突發(fā)腹痛伴急性彌漫性腹膜炎、腹腔穿刺出血性液體患者，應(yīng)考慮肝癌破裂出血的可能，在病情允許的情況下均應(yīng)行B超、CT或MRI檢查，以進(jìn)一步明確診斷及了解肝臟及腫塊位置、大小、是否多發(fā)等為手術(shù)治療作準(zhǔn)備。

3.2 治療

一般認(rèn)為肝癌破裂出血屬于病情晚期，加之多數(shù)患者合并肝硬化，出血量大，病情發(fā)展迅速，很難自行止血，因此迅速控制出血為治療本病關(guān)鍵。在積極抗休克同時盡可能行肝功能、凝血功能、CT等檢查以了解肝功能分級、判斷病情，同時為手術(shù)作準(zhǔn)備。①急診肝切除：是肝癌破裂出血最理想的治療方法，不但可以徹底有效止血，而且可以切除腫瘤，達(dá)到根治目的，近期止血及遠(yuǎn)期生存療效最好。范欽橋等[5]共施行急診肝切除12例，切除率達(dá)24%，與該院肝癌擇期手術(shù)切除率相似（21.2%），平均存活時間達(dá)36個月。由于肝癌破裂出血多發(fā)于大肝癌，而一些巨大肝癌往往有完整包膜，為腫塊切除提供了機(jī)會。急診手術(shù)適用患者一般情況較好，術(shù)中所見肝硬化較輕或不明顯，病變主要局限于肝臟一葉如左半肝、右后葉或邊緣，易于肝切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的患者。本組12例行肝切除，生存時間為14～102個月，其中1例肝右后葉巨大肝癌破裂，生存104個月后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。我們認(rèn)為只要把握好手術(shù)適應(yīng)證，肝切除治療肝癌破裂出血是安全、可靠的，部分患者可獲得臨床治愈。②腫塊切除或肝動脈結(jié)扎+大網(wǎng)膜（明膠海綿）填塞+修補(bǔ)術(shù)：本術(shù)式應(yīng)用于多發(fā)腫瘤，或腫塊較大，位置較深或肝硬化嚴(yán)重而不能行肝切除術(shù)患者。肝癌血液供應(yīng)主要來自于肝動脈，結(jié)扎肝動脈后肝癌的血液可減少90%～95%，結(jié)扎肝動脈可控制或減少腫瘤出血，同時抑制腫瘤生長，但有門靜脈癌檢或明顯肝硬化、肝功能障礙者應(yīng)慎重。Chearanl報道肝動脈結(jié)扎可使約93.2%肝癌破裂出血停止。根據(jù)病變所在部位，采取選擇性肝動脈結(jié)扎可以減少肝臟功能損害，擴(kuò)大肝動脈結(jié)扎適應(yīng)征。對于多發(fā)腫瘤、單發(fā)破裂患者，如果破裂病灶切除容易，可以單獨(dú)切除破裂病灶，縫合創(chuàng)面，可以達(dá)到良好的止血效果。對于腫瘤無法切除患者，在腫瘤破裂處聯(lián)合可以采用各種止血方法，如縫合結(jié)扎、紗布填塞、微波高溫固化止血、酒精注射、肝動脈結(jié)扎術(shù)處理等。由于破裂病灶大多為癌組織壞死、液化潰破所致，質(zhì)地脆弱，單純癌灶縫合，往往止血效果不佳，需在破裂癌灶內(nèi)填塞大網(wǎng)膜、明膠海綿或生物膠等，以起到壓迫止血作用，部分患者也可肝周填塞壓迫止血。本組彌漫性肝癌行部分破裂腫塊切除及縫合止血11例，14例行肝動脈結(jié)扎加大網(wǎng)膜、止血紗布、明膠海綿填塞及縫扎止血，25例均達(dá)到止血效果，2例術(shù)后死于肝腎功能衰竭，其余生存時間為3～18個月。③介入治療：近年來，TAE在在晚期原發(fā)性肝癌破裂出血治療中，也發(fā)揮了良好的治療效果。TAE具有手術(shù)創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣泛的特點(diǎn)，即使患者在嚴(yán)重失血性休克的狀態(tài)下，在糾正休克治療的同時亦可行TAE治療；其次TAE止血迅速，應(yīng)用微導(dǎo)管技術(shù)可超選至腫瘤供血血管內(nèi)進(jìn)行栓塞止血，最大限度保護(hù)正常肝臟功能。適應(yīng)于年齡較大、肝功能較差（C級或重B級），病情已屬晚期而不能耐受手術(shù)或保守治療無效時可考慮選用。馬威報道[7]45例肝癌破裂出血患者全部止血成功，無復(fù)發(fā)性出血及急性肝功能衰竭發(fā)生。④保守治療：應(yīng)用于出血量少，病情穩(wěn)定或晚期、肝功能差伴全身轉(zhuǎn)移的患者。

原發(fā)性肝癌破裂是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，是肝癌患者的主要死因之一。但肝癌破裂出血并不等同于晚期，它只是加速肝癌進(jìn)展的一種病理狀態(tài)，往往造成腹腔的種植轉(zhuǎn)移[8]。文獻(xiàn)報道[9,10]1年腹腔種植轉(zhuǎn)移率22.2%。由于大網(wǎng)膜富含血管、淋巴管和巨噬細(xì)胞，具有重要的防御功能，可以吞噬、包裹破碎游離肝癌細(xì)胞，同時也具有很強(qiáng)的粘連能力，使病灶癥局限化。因此對于肝癌破裂出血患者，手術(shù)中應(yīng)注意無瘤技術(shù)，用大量的蒸餾水浸泡、沖洗腹腔和盆腔，同時廣泛切除大網(wǎng)膜，避免或減少腹腔種植機(jī)會。原發(fā)性肝癌破裂出血預(yù)后雖較差，但若治療方法選擇得當(dāng)，不一定比肝癌未發(fā)生破裂預(yù)后差，在病情及條件允許的情況下，手術(shù)切除是最為理想的治療方法。

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