類固醇性肺結核50例臨床分析

張 馥

（遼寧省丹東市結核病防治所，遼寧 丹東 118000）

類固醇性肺結核是指臨床使用糖皮質激素而誘發的肺結核病。近年來有明顯上升趨勢。丹東市結核病防治所2002年至2009年共確診本病50例，我們對其臨床資料進行回顧性總結，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組50例，男28例，女22例，二者無差異；年齡20～80歲。診斷分型，繼發型肺結核42例，粟粒型肺結核6例，結核性胸膜炎2例。其中縣級以下醫療單位轉診32例，社區轉診15例，市級醫院轉診3例。既往有結核病史的7例，占14%（7/50），有結核接觸史的12例，占24%（12/50）。使用激素時間：最短10d，最長186d。

1.2 臨床表現

本組50例，45例表現為持續高熱，5例表現為咳喘。其中診為肺炎41例。哮喘5例，紅斑狼瘡3例，腎病綜合征1例。

1.3 胸部X線表現

38例表現為中下肺野片狀影，其中2例可見空洞。4例為團塊及結節陰影，6例為不典型粟粒影，2例為肺底積液，從胸部影像學看表現為多樣性，多為肺結核少發部位。

1.4 實驗室檢查

痰抗酸桿菌陽性16例，占32%（16/50）；結核菌素試驗陽性38例，占76%（38/50），結核抗體試驗陽性27例，占54%（27/50）由此說明盡早對肺部異常陰影行痰抗酸桿菌檢查、結核菌素及結核抗體檢查，對早期診斷具有重要意義。

1.5 治療及轉歸

根據初、復治病例選擇不同的治療方案。初治病例選用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯合用藥，療程6～18個月異煙肼和利福平，第1個月宜靜脈滴注，然后改為口服，復治病例選擇異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，對氨基水楊酸，卷曲霉素等選擇其中的5種聯合用藥，療程12～24個月。

類固醇性肺結核治療的最大特點是，由于多數患者持續高熱，單純抗結核治療很難控制高熱，突然停止使用激素，更會使病情加重。需要在抗結核治療的同時繼續使用激素。一般多選用地塞米松，成人劑量10mg/d，靜脈滴注，每周遞減2.5mg，直到1mg/d，再改為強的松5mg/d，口服，1周后停藥。

本組50例，21例應用了這種治療方案。在聯合強大的抗結核藥物保護下，繼續適量應用激素，會使病情得到很好地控制，不會導致肺結核進展。

2 討 論

激素作為免疫抑制劑之一，能明顯抑制機體免疫功能，并刺激結核桿菌使之代謝與繁殖旺盛[1]。因此，在沒有抗結核藥物保護下不合理使用激素，將導致如下不良后果：使活動性結核迅速惡化或播散；使結核桿菌感染者即隱性結核誘發為臨床結核；使非活動性結核轉化為活動性結核；并使結核臨床癥狀不典型，易導致誤、漏診[2]。

分析本組病例特點，既往有肺結核病史7例，應用激素后轉化為活動性肺結核；有結核接觸史的12例，屬于隱性結核，應用激素后轉化為臨床結核；另外26例從初始胸部X線分析看就應診為肺結核，只是基層醫師對不典型肺結核認識不足，而誤診為感染性疾病，所以提高基層醫師對肺結核的認知力，十分必要。對肺部異常陰影，應早做痰抗酸桿菌檢查及結核菌素試驗，不宜輕易使用激素降溫止喘。

有關如何預防類固醇性肺結核的措施，早有學者提出：嚴格掌握應用激素的適應證，基礎病未確診不宜應用激素試驗治療，長期使用激素需聯合抗結核藥物以防止誘發結核病[2]。臨床醫師對上述預防措施并不陌生，但類固醇性肺結核還是在不斷上升。一方面緣于激素的適應證掌握不嚴，另一方面也是對肺結核病的認識不足。為此，本文試從臨床實際經驗體會的角度，就臨床醫師如何合理使用抗結核藥物防止類固醇性肺結核的發生，提出如下建議：①對于肺部基礎病未明確的發熱，應及時做胸部X線，痰抗酸桿菌及結核菌素試驗，結核抗體檢查，力爭盡快明確診斷。若疑似結核應轉診結核防治專業機構診治。如確因特殊原因暫不能轉診，需應用激素治療觀察時，則必須聯合異煙肼，利福噴丁兩種藥物，療程一般不超過2周。此舉雖有可能使結核遷延，但不至于發生結核惡化。②對既往有結核病史，結核接觸史的病例，預計應用激素超過1周的，可單獨口服異煙肼300mg/d，頓服。③對長期應用激素治療基礎疾病者。超過1個月的，要每月做胸部X線檢查，并同時采用異煙肼每日300mg，加利福噴丁450毫克/次，每周2次，服用抗結核藥物期間每月查肝功能，臨床實踐證明，應用皮質激素同時適量應用抗結核藥物，對防止類固醇性肺結核的發生，十分必要。

[1] 張敦熔.結核病新概念[M].北京:中國農業科技出版社,1995:199-202.

[2] 何權瀛,邵黎.20篇結核病臨床病理討論系統回顧分析[J].中國防癆雜志,2005,27(5):296-301.