肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎（SBP）65例臨床治療體會

葉艷芳

（廣東省江門市新會區睦洲鎮中心衛生院，廣東 江門529143）

自發性細菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者嚴重的常見并發癥之一，是指在腹腔及鄰近組織無感染源的情況下，腹水感染腹腔，該病不僅給患者帶來很大痛苦和不適，而且嚴重威脅患者生命，因此應引起足夠重視[1]。由于老年患者新陳代謝慢，對炎癥敏感性差，容易造成漏診或誤診，因此，有必要給予及時診斷，并給予正確的治療。為了探討肝硬化合并SBP患者的臨床特點，提高臨床治療效果，我們對65例患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年7月至2010年9月前來江門市新會區睦洲鎮中心衛生院接受治療的肝硬化合并SBP患者65例患者作為研究對象。男43例，女22例。年齡27～78歲，平均54.1歲。肝硬化病因：丙型肝炎肝硬化17例，乙型肝炎肝硬化29例，膽汁淤積性肝硬化5例，酒精性肝硬化4例，原因不明者10例。肝硬化分級，按Child／Pugh分級，B級34例，C級31例。SBP感染：上呼吸道感染者11例，腸道感染腹瀉者12例，膽管感染者24例，上消化道出血者9例，其他9例。腹水量：少量者7例，中等量者31例，大量者27例。

1.2 臨床診斷

參考2000年全國第10次寄生蟲病與傳染病學術會議修定的SBP相關標準：①具有腹腔內感染的腹痛、發熱、腹部壓痛和反跳痛等臨床體征。②腹水多形核白細胞（PMN）計數＞0.25×109/L。③腹水細菌培養陽性。④排除繼發性感染。具有①以及②或③任意一條即可確診。所有患者均無肝癌、脾功能亢進、HIV感染以及原發性心肺疾病。

1.3 治療

患者入院后，根據初步診斷結果，先給予經驗型治療。首選對常見致病菌如草綠色鏈球菌和革蘭陰性需氧菌具有廣譜殺菌作用的頭孢噻肟鈉。其次，根據患者的年齡、體質等，可選用不易產生耐藥性，對β內酰胺酶穩定的半合成青霉素與β內酰胺酶抑制劑組成的復方制劑，如頭孢哌酮、舒巴坦等，或者氟喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星。同時給予白蛋白和血漿補充，以及利尿劑促進腹水排出，并助于防止水電解質紊亂和負氮平衡紊亂，并密切關注肝功能變化[2,3]。在經驗性治療2d后復查腹水PMN，若其值下降幅度超過50%，提示有效，可繼續采用原來的抗生素治療；否則，應根據腹水細菌培養結果后，采用決定性治療，盡量選擇敏感性高、不良反應小的窄譜抗生素，以提高針對性治療效果，降低不良反應。在SBP治療的同時，要同時給予肝硬化積極的對癥治療。

1.4 效果評價

痊愈：腹膜炎癥狀體征消失，腹水PMN＜0.25×l09／L，WBC＜0.3×109／L，腹水細菌培養轉為陰性。有效：腹膜炎癥狀體征有不同程度的改善，腹水PMN或WBC至少有一項指標低于SBP診斷值。無效：腹膜炎癥狀體征無明顯改善，相關指標無明顯變化。痊愈率加有效率為總有效率。

2 結 果

65例患者經過1周的治療，痊愈48例，有效14例，痊愈率為73.8%，總有效率為98.4%，無死亡病例，顯示了較好的臨床效果。

3 討 論

肝硬化晚期由于脾功能亢進、免疫功能下降、營養不良、低蛋白血癥等因素，導致網狀內皮細胞功能受損，活性減低，吞噬及溶菌能力減弱。由于肝功能上和解剖上的分流，在門靜脈高壓淤血的影響下，侵入門靜脈的細菌不易被消滅，細菌可經胃腸道血循環繞過肝臟網狀內皮系統侵入腹腔，形成腸源性菌血癥；腸管充血水腫和通透性增高，腸黏膜屏障功能組織結構和通透性受損，腸黏膜支持能力下降，免疫功能降低和腸道菌群失調，造成易致細菌移位，腸道細菌通過腸壁而侵入腹腔[4]。腹水補體、免疫球蛋白和纖維連接素等成分減少，失去調理活性，腹水的出現，導致膈肌運動受限，腹膜清除能力減弱，吞噬細胞和細菌接觸的機會減少，進一步加重雜癥狀。

從相關文獻來看[5,6]，細菌感染腹腔主要經過以下途徑：①淋巴途徑：腸淋巴循環-體循環-淋巴結；②門靜脈途徑：腸壁毛細血管-門靜脈系統；③腹膜途徑：腸黏膜-腹膜。病原菌主要來自于腸道菌群，其次為肺炎鏈球菌和肺炎克雷白桿菌，少數可來源于泌埃希氏菌，另外糞腸球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、產堿桿菌、豬霍亂沙門氏菌也偶有見到，而厭氧菌則非常罕見。因此臨床經驗性治療時，應該選擇對常見細菌殺滅性高的廣譜抗生素。同時重視腹水培養結果，因為其不僅可以病情診斷和治療進展的重要參考，而且細菌培養結果對于決定性治療具有重要的指導作用。而在決定性治療階段，抗生素的選擇，則應該是專一性高，不良反應小的窄譜抗生素。考慮到肝硬化患者體質虛弱，免疫功能低下，因此還有必要給予支持治療，積極改善患者全身狀況。此外，在給予對癥治療和支持治療的同時，還應該對肝硬化給予積極治療，以保證對癥治療效果，并減少復發因素。

從臨床統計來看，65例患者痊愈率為73.8%，總有效率為98.4%，無死亡病例，顯示了較好的臨床效果。從我們的臨床體會來看，對于肝硬化合并SBP患者，一定要結合臨床癥狀和多項檢查聯合診斷，以提高診斷率。其中腹水檢查是關鍵的檢查項目，不僅對于確診疾病具有診斷價值，而且對治療方案的選擇還具有指導價值。在治療方案的選擇中，可以先采用經驗性治療，達到初步篩選合適抗生素的目的，同時結合腹水培養結果，進一步篩選高效抗生素。總之，我們認為，應該在準確診斷和嚴密監測的基礎上，給予患者合適的對癥治療，同時配合支持治療和對原發病的治療，幫助患者改善全身狀況以及原發疾病，提高SBP治療效果和降低復發率，從而達到改善患者生活質量的目的。

[1] 方貞花,許海蓮.老年人肝硬化合并原發性腹膜炎27例臨床分析[J].基層醫學論壇,2011,15(1):42-43.

[2] 王守義.肝硬化自發性細菌性腹膜炎的診斷和治療[J].臨床肝膽病雜志,2008,22(1):19-21.

[3] 張金坤.自發性細菌性腹膜炎的診治規范[J].蘇州醫學,2010,33(2):71-73.

[4] 徐曉光,蔡洪培.肝硬化合并自發性腹膜炎研究進展[J].胃腸病學,2002,7(8):376-378.

[5] 周霞秋.自發性細菌性腹膜炎的診治[J].傳染病信息,2008,21(5):271-273.

[6] 張逸強.8例肝硬化并發自發性腹膜炎的臨床分析[J].中國現代醫生,2009,47(22):132.