閉合復位經皮克氏針固定治療髕骨骨折

袁世民 丘青中 李豫明

（廣東省中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200）

髕骨骨折好發于青壯年，為人體常見關節內骨折。治療的目的是恢復伸膝裝置，盡量解剖重建關節面，防止創傷性關節炎發生。常用傳統治療方法如切開復位克氏針張力帶內固定術，手術創傷大，手術費用相對較多，手術瘢痕可能影響日后的膝關節置換等諸多不足之處。為積極執行外科手術微創理念，我們設計了閉合復位經皮克氏針固定治療髕骨橫斷骨折。本方回顧性分析廣東省中西醫結合醫院自1997年6月至2010年6月選擇性應用閉合復位經皮克氏針固定治療髕骨骨折36例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男20例，女16例；年齡18～78歲，平均42.6歲。跌傷28例，撞傷6例，其他2例。均為橫形骨折，均為閉合性損傷。骨折分離移位＜5mm者26例，5～10mm者6例，10～20mm者4例。發病至手術時間1～2d。

1.2 治療方法

復位方法：平臥位，椎管內麻醉，麻醉生效后，常規消毒鋪巾。9號針頭注射器抽吸關節內積血。先予手法復位，手指相向擠壓髕骨上下極，使兩骨折斷端靠攏。予C臂X線光機予側位、軸位透視見位置滿意后。再予大巾鉗經皮鉗經上下極臨時固定。固定方法：經髕骨遠段和近段的骨折塊中部，約平行于骨折線，閉合打入2根平行的直徑為2.0mm的克氏針，髕骨兩側各用0.8mm鋼絲距皮膚表面約5mm“8”字捆扎緊克氏針，另用1mm橡皮條反復纏繞加固，針尖針尾各留皮外3cm。再沿髕骨內外上角交叉向骨折遠端打入直徑為2.0mm的克氏針2枚，針尖留皮內，針尾折彎剪斷留皮內，再次行C型臂透視見復位及進針位置滿意后，酒精紗護針眼。術后處理：術后第2天在CPM下被動活動膝關節，活動范圍（0°～30°）。之后疼痛明顯緩解。術后3d戴可調節膝關節外固定支具（0°～30°左右），扶單拐下地行走，3周后漸進性增加負重及活動范圍。定期X線片監測骨折愈合情況，據骨折愈合情況決定取克氏針時間，一般術后約8周左右拔針。所有病例術后不用抗生素。

2 結 果

本組病例臨床療效評定，采用通用的髕骨張力帶固定術后療效評價標準[1]：①膝關節活動范圍評價，優：正常范圍或141°～150°；良：l21°～140°；中：91°～120°；差：＜90°。②骨折復位程度評價，優：解剖復位；良：關節面錯位lmm以內，或裂隙2mm以內；中：關節面錯位l～2mm，裂隙2mm以內；差：關節面錯位＞2mm。③膝關節功能評價，優：無痛，勞動能力正常；良：偶痛，勞動能力稍差；中：經常輕度痛，勞動能力受影響；差：嚴重持續疼痛，喪失勞動能力。

本組患者隨訪時間6個月～3.2年，平均28個月。骨折復位程度：優18例，良12例，中6例，優良率為83.3%。經復查X線片等檢查，骨折均愈合，臨床骨折愈合時間6～10周，平均7.8周；無創傷性關節炎或內固定失敗等并發癥。膝關節功能方面，全部病例關節活動均在正常范圍內，功能評價均為優良，其中優31例，良5例。

3 討 論

髕骨骨折的治療，要求盡量解剖重建伸膝裝置，穩定固定骨折端，盡早功能活動。大多數移位骨折采用切開復位內固定術。常用術式有：鋼絲環扎髕骨周圍固定、克氏針鋼絲張力帶內固定、記憶合聚髕器固定等。傳統的手術要求切開暴露骨折端，掀開部分骨膜，復位滿意后再內固定。手術均在直視下進行，但手術切開使骨折端血運破壞受到一定影響，從而影響骨折愈合時間，手術瘢痕大，影響傷者生活質量。現在，外科手術微創理念逐漸普及推廣，已有經皮克氏針張力帶內固定髕骨骨折[2]，關節鏡下髕骨骨折微創復位固定等報道[3]，手術過程仍有繁瑣之嫌。

按生物力學觀點，股四頭肌作用于髕骨的力Q分解兩向量，分力Q1指向膝屈伸軸，使髕骨壓于股骨上，其反作用力使髕骨表面上有分離張力；分力Q2與髕韌帶同一直線，起主動伸膝作用，使髕骨骨折兩端縱軸上有分離張力。膝伸時，Q1小Q2大。本術式經皮克氏針固定治療髕骨橫斷骨折中，兩平行克氏針聯合鋼絲橡皮條捆扎外固定，可有效克服髕骨縱軸上分離張力，兩交叉克氏針，在髕骨內起內支架作用，可有效克服髕骨表面分離張力。

國人正常髕骨厚度在2cm左右[4]，故手術操作時，兩交叉克氏針盡量避開兩平行克氏針面面，有充分空間。髕骨位置表淺，易于觸摸，但損傷后腫脹一般在骨折后5～6h左右漸出現，因腫脹后手法復位相對困難，故需要選擇合適的手術時機進行手術。否則，手術操作難度加大。另外，關節腔穿刺抽出積血后，有利于手術復位。

人平地正常行走膝關節屈伸活動圍為0°～20°。因本術式非堅強內固定，故術后采取漸進性功能鍛煉，早期模擬正常行走活動范圍。由于外露的克氏針刺激周圍軟組織和皮膚，產生疼痛，可能針眼感染。活動范圍大時，克氏針可能對針眼皮膚有切割作用，因此針尾的處理是該技術的難點之一，此為術后早期小角度功能活動的另一原因。

本術式優點有：①手術時只需點穿皮膚，不需切開皮膚，不暴露骨折端，最大限度保護骨折端血液循環，符合外科手術微創原則。②固定相對堅強，但有效，鋼絲與橡皮條聯合捆扎骨折遠近端克氏針，剛柔相濟，既確保固定的骨折端不移位，又保證予骨折端持久壓力。③手術操作簡單，手術時間短，出血量少，極大地降低了可能感染因素，不用抗生素，縮短了住院時間；骨折愈合后，拆除克氏針方便簡捷，從而大大減少了住院費用，患者容易接受，易于在廣大基層醫院推廣。④在有效固定的基礎上早期活動，有利于防治創傷后關節粘連、僵直，有利于促進骨折愈合。

對于粉碎型骨折，骨折端移位明顯，腫脹明顯者，采取手術切開復位內固定為宜。髕骨骨折多伴有膝前關節囊撕裂，本術式不能將此損傷有效修補，為本術式缺點。早期功能鍛煉，可防治關節內固定長期外固定后關節功能減退、肌萎縮等并發癥。本術式復位后固定有效，可進行漸進性有效的功能鍛煉，創傷少，治療費少，患者易按受。

[1] 李健,顏登魯,高梁斌,等.微創張力帶固定治療橫斷型髕骨骨折[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(6):530.

[2] 李健.經皮穿刺張力帶固定術治療髕骨骨折12例[J].中華創傷雜志,2003,19(7):433.

[3] 張之智,劉建設,徐小兵,等.關節鏡下張力帶固定治療髕骨骨折[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(3):233.

[4] 顏登魯,李健,高梁斌,等.正常髕骨厚度和高度測量臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2005,23(5):504-506.

[5] 高士濂.實用解剖圖譜(下肢分冊)[M].2版.上海:上海科技出版社,2004:215.