進(jìn)展期胃癌術(shù)中腹腔內(nèi)放化療粒子植入治療的臨床研究

李 波 羅開元 楊 嶸 張萬福 李曉剛

（云南省第二人民醫(yī)院普外科，云南 昆明 650021）

胃癌是我國十分常見的惡性腫瘤，許多患者就診時已屬晚期，手術(shù)根治切除僅僅是相對的，術(shù)后腹腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)制約了胃癌根治術(shù)后患者的長期生存時間[1]。125I放射性粒子治療惡性腫瘤是腫瘤近距離治療中的一種新模式，近年來受到廣泛重視，國內(nèi)外已有許多實(shí)體瘤的治療[2,3]。術(shù)中腹腔內(nèi)給予氟尿嘧啶緩釋粒子可明顯殺滅處于快速增殖期的殘留癌細(xì)胞。本研究回顧性分析2002年1月至2008年10月云南省第二人民醫(yī)院普外科收治的97例進(jìn)展期胃癌的臨床資料，探討進(jìn)展期胃癌腹腔內(nèi)放化療粒子植入對患者術(shù)后腹腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)及生存時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組進(jìn)展期胃癌患者97例，男50例，女47例；年齡36～71歲，平均年齡60歲。根據(jù)術(shù)中是否植入放化療粒子分為研究組（50例）和對照組（47例）。兩組患者腫瘤的病理類型主要為腺癌，分別為31例和22例，其余為黏液細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌；腫瘤位于胃竇部分別為23例和29例，胃體或胃底賁門部分別為17例和18例；腫瘤Ⅰ～Ⅱ期分別為27例和25例，Ⅲ～Ⅳ期分別為23例和22例。全組患者術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后無化療禁忌證。

1.2 治療方法

研究組和治對照組均根據(jù)腫瘤部位和侵犯程度行相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)，包括遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)和全胃切除術(shù)。研究組術(shù)中根據(jù)腫瘤部位于腫瘤床和淋巴結(jié)清掃部位穿刺植入125I放射性粒子20粒，粒子間距為1.0cm。時將氟尿嘧啶緩釋粒子1000mg植入，每一植藥點(diǎn)植藥不超過150mg。植入部位予止血紗布覆蓋。為避免影響吻合口的愈合，要求穿刺植入點(diǎn)距吻合口大于2cm。全組術(shù)后4周開始常規(guī)6個周期的化療，化療采用FolFox4方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)對生存率進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺、腸穿孔、腸梗阻及腹腔內(nèi)化膿性感染等并發(fā)癥，手術(shù)切口一期愈合。兩組患者肝腎功能、凝血時間、ECG無異常；無皮疹、心悸、腹瀉等癥狀。無粒子脫落或移位現(xiàn)象。研究組有2例出現(xiàn)Ⅰ級血液反應(yīng)，6例出現(xiàn)惡心、嘔吐Ⅱ級反應(yīng)，3例出現(xiàn)腹痛Ⅰ級反應(yīng)，均未影響術(shù)后常規(guī)化療。對照組出現(xiàn)惡心及嘔吐反應(yīng)3例，腹痛Ⅰ級反應(yīng)1例。研究組和對照組術(shù)后3年生存率分別為66%和57%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜4.354，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 125I放射性粒子植入的理論基礎(chǔ)

125I粒子主要產(chǎn)生γ射線，破壞腫瘤細(xì)胞核的DNA雙鏈，使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力；同時誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。但具體的分子生物學(xué)機(jī)制尚不清楚。腫瘤組織間植入放射性125I粒子所產(chǎn)生的γ射線能量雖然不大，但能持續(xù)的對腫瘤起作用，因此能不斷的殺傷腫瘤干細(xì)胞，經(jīng)過足夠的劑量和足夠的半衰期，能使腫瘤細(xì)胞全部失去繁殖能力，從而達(dá)到較徹底的治療效果[4]。王娟等[5]報道單純應(yīng)用125I放射性粒子植入治療不能切除的Ⅳ期胃癌9例，患者的生活質(zhì)量評分（KPS）提高，7例疼痛緩解，無腹痛、嘔血、腸梗阻等并發(fā)癥。

3.2 腹腔內(nèi)氟尿嘧啶緩釋粒子植入的理論基礎(chǔ)

腹膜轉(zhuǎn)移是消化道腫瘤常見的轉(zhuǎn)移類型，擴(kuò)散到漿膜或累計(jì)淋巴結(jié)的胃癌切除極易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和腹膜擴(kuò)散，其發(fā)生率為20%～50%[6]。有研究結(jié)果顯示Ⅲa、Ⅲb和Ⅳa期的胃癌患者施行D2R0手術(shù)切除，多數(shù)患者在2年內(nèi)出現(xiàn)腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)。Roukos[7]報道進(jìn)展期胃癌在浸及漿膜層的同時，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)脫落或游離癌細(xì)胞陽性率達(dá)20%～80%，雖D2/D3R0手術(shù)可以阻止切除部位的局部復(fù)發(fā)，但是對于肝轉(zhuǎn)移及腹膜復(fù)發(fā)則無明顯影響。這說明腹膜轉(zhuǎn)移已成為胃癌治療失敗的主要原因。

術(shù)中給予氟尿嘧啶緩釋劑行區(qū)域性化療的目的是殺滅術(shù)后腹腔內(nèi)殘留癌細(xì)胞。氟尿嘧啶緩釋劑可在給藥區(qū)域形成較高的藥物濃度并維持足夠長的時間。有動物實(shí)驗(yàn)研究資料顯示氟尿嘧啶緩釋劑局部植藥的滲透擴(kuò)散半徑3～5cm，在這一區(qū)域內(nèi)形成的有效藥物濃度可維持360h以上[8]。

3.3 胃癌術(shù)中腹腔內(nèi)125I放射性粒子、氟尿嘧啶化療粒子植入的優(yōu)勢

本研究顯示胃癌術(shù)中腹腔內(nèi)125I放射性粒子、氟尿嘧啶化療粒子植入治療具有許多優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中及時的干預(yù)性放化療；②臨床應(yīng)用方便快捷，植入定位準(zhǔn)確、安全。未出現(xiàn)局部植入導(dǎo)致的出血及吻合口瘺等情況，也未出現(xiàn)近期及遠(yuǎn)期的骨髓抑制、放射性胃腸炎等消化道反應(yīng)；③該項(xiàng)治療可以降低進(jìn)展期胃癌患者根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者3年生存率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 王猛.胃癌的手術(shù)治療策略[J].中華消化外科雜志,2007,6(5):396-397.

[2] 羅開元,邵慶華,楊國凱,等.125I粒子植入在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(19):1355-1357.

[3] 呂忠文,蓋保東,楊冬艷.放射性粒子治療Ⅳ期胰腺癌[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2009,3(2):95-96.

[4] 羅開元,毛文源,李波,等.125I粒子組織間植入治療惡性腫瘤的療效觀察[J].中華外科雜志,2003,41(2):122-124.

[5] 王娟,隋愛霞,賈漪濤,等.單純放射性125I粒子植入治療不能切除的Ⅳ期胃癌9例報告[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(7):530-532.

[6] Sethna KS,Sugarbaker PH.New prospects for the control of peritonel surface dissemination of gastric cancer using perioperative intraperitoneal chemotherapy[J].Cancer Therapy,2004(2):79-84.

[7] Roukos DH.Current advances and changes in treatment strategy may improve survival and quality of life in patients with potentially curable gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,1999,6(1):46-56.

[8] Sato A,Nakamachi M.Clinical development of chemotherapy for advanced gastric cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2008,35(9):1461-1466.