雙極人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折68例療效觀察

何 順

（廣西富川縣人民醫院骨科，廣西 富川 542700）

股骨頸骨折多發于老年人，隨著社會人口老齡化越來越嚴重，老年股骨頸骨折的發病率也不斷攀升，手術成為股骨頸骨折的主要治療方法，而由于股骨頸解剖和血供的特殊性，術后骨不連和股骨頭缺血性壞死等嚴重并發癥的發生率較高。人工股骨頭置換術是目前治療老年股骨頸骨折較為可靠的方法，有利于快速重建關節功能、術后護理及提高老年人生活質量。1998年1月至2010年10月富川縣人民醫院采用雙極人工股骨頭置換術治療68例高齡股骨頸骨折患者，效果較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男42例，女26例，年齡71～94歲，平均77.5歲。左髖40例，右髖28例。受傷原因為摔跌傷43例，交通事故傷18例，到處墜落傷7例。合并其他內科疾病51例，占75.0%，其中糖尿病21例，高血壓病13例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16例，腦血管病8例，肺部疾病5例，同時合并兩種或兩種以上疾病者13例。骨折按Garden分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型23例、Ⅳ型30例。

1.2 術前準備

入院后均對患肢行持續皮牽引制動。請內科等相關科室會診，積極治療合并內科疾病，如控制血壓、血糖、糾正水電解質紊亂及加強營養等對癥支持治療，合并肺部疾病者給予抗感染治療。完善各項術前檢查，患者病情穩定后盡快手術。

1.3 手術方法

患者采用氣管插管全身麻醉或者硬膜外麻醉。取側臥位，髖關節后外側切口，長約8～12cm，切開分離臀大肌，于大粗隆后緣外旋肌群止點切開顯露關節囊后縱行切開，暴露骨折斷端取出股骨頭，按常規人工股骨頭置換在股骨小轉子上方1.0～1.5cm處用擺鋸修整股骨頸殘端，以髓腔鉆頭和髓腔銼依次擴髓，選擇合適假體柄試模，用一栓子填入髓腔遠端在假體柄下方2cm處，反復沖洗髓腔并拭干，用骨水泥槍注射調制好的骨水泥至骨髓腔，置入假體柄，保持15°前傾角，待骨水泥完全固化后安裝雙極股骨頭，復位關節，被動活動髖關節，試行屈曲內收及外旋、外展以證實假體穩定且位置滿意、松緊合適，清洗創面，創口內放置一引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術后患肢置于外展中立位15°，常替規使用抗生素5～7d預防感染，給予低分子肝素鈉預防深靜脈血栓，西咪替丁或法莫替丁預防應激性潰瘍，與內科醫師共同治療術前合并癥。術后24～48h拔除引流管。術后第1d起行肌肉等長收縮鍛煉，術后1周視情況開始扶助行器下地行走，6周后逐步棄拐行走，3個月內不盤腿。

2 結 果

本組手術時間為45～85min，平均65min；出血量150～300mL，平均200mL；術后引流量20～90mL，平均45mL；住院時間12～36d，平均18.5d。住院期間發生肺部感染2例，尿路感染4例，褥瘡3例，經積極抗感染及對癥治療后均痊愈，無下肢深靜脈血栓形成，切口均Ⅰ期愈合，無死亡病例，均順利出院。

本組68例中55例獲6～24個月隨訪，平均15個月，隨訪期間見有股骨柄松動下沉3例，髖臼磨損5例，程度均較輕為無需手術翻修，未發生假體斷裂及髖關節中心性脫位等嚴重并發癥。最后一次隨訪時進行療效評價，參照Harris總分100分的評分標準，其中功能47分、疼痛44分、關節活動度5分、畸形4分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。55例患者中優26例，良19例，可7例，差3例，優良率為81.8%。

3 討 論

由于股骨頸特殊的血運解剖特點，加上老年人多伴有較嚴重的骨質疏松，股骨頸骨折后骨愈合能力均有不同程度下降，為盡可能恢復髖關節功能和提高術后生活質量，目前認為對于移位性股骨頸骨折應以手術治療為主，主要有復位內固定、單極/雙極人工股骨頭置換及人工全髖置換術[1]。保守或閉合（切開）復位內固定方式治療因長時間臥床，容易引起泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡等并發癥，加上骨不連、股骨頭缺血性壞死發生率較高，嚴重時甚至危及生命，一組關節置換與內固定治療70歲以上老齡股骨頸移位性骨折患者的前瞻性隨機對照研究發現，在術后2年的隨訪中，前者失敗率僅為6%，明顯低于后者的43%[2]。對于高齡股骨頸骨折患者，年齡愈大，合并疾病愈多、重，而耐受性越差、手術風險也大，術后并發癥發生率較高，因此對術式的選擇顯得相當重要，文獻報道[3]對于全身狀況較好、骨質疏松程度較低及骨折前活動能力較好的患者可選擇人工髖關節置換術，而年齡較大、體質較弱及骨質疏松較明顯者，應排除禁忌證后采用人工股骨頭置換術。富川縣人民醫院采用人工股骨頭置換術治療體質較弱的高齡股骨頸骨折患者，年齡在71歲以上，平均77.5歲，75.0%（51/68）合并其他內科疾病例包括糖尿病、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病等，多數患者術后1周開始借助助行器下地行走，療效較為滿意，我們認為該手術可以作為伴有多種疾病的高齡股骨頸患者的理想治療方法。

雙極股骨頭置換具有創傷小、出血少、手術時間短、術后并發癥少等優點，明顯降低骨不愈合及股骨頭壞死等發生率，術中不切斷臀中肌，髖外展主要肌群完整性得到保留，術后患者可早期下床活動，對高齡股骨頸骨折患者的早期恢復及術后并發癥的減少更有利。其股骨頭的雙動性能使其具有更好的旋轉機外展功能，靈活性更高[4]。與單極股骨頭置換術相比，雙極股骨頭術后關節活動可由內外關節共同承擔，降低髖臼軟骨的磨損，顯著延長假體的使用壽命。本組術中采取距股骨小轉子上1.0～1.5cm的股骨矩處截骨，保留較為完整的股骨矩支撐，有效預防術后假體下沉。考慮到本組高齡患者多伴有較嚴重的骨質疏松以及骨水泥型假體術后可早期離床活動的特點，我們術中以骨水泥型雙極股骨頭假體為主。

另外，與全髖關節置換相比，雙極人工股骨頭置換手術時間更短、術后早期并發癥更少，而Harri功能評分兩者無統計學意義[5]，雙極人工股骨頭置換術更適合現階段基層醫院治療高齡股骨頸骨折的最佳選擇。

[1] 徐顯春,楊天府,方躍,等.雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的療效分析[J].華西醫學,2007,22(3):590-591.

[2] Rogmark C,Carlsson A,Johnnell O,et al.A prospective randomised trial of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck of the femur:functional outcome for 450 patients at two years[J].J Bone Joint Surg,2002,84(2):183-184.

[3] Blomfeldt R,Tomkvist H,Ponzer S,et al.Displaced femoral neck fracture comprison of prinary totalhip replacement with secondary replacement after failed internal fixation:a 2-year follow-up of 84 patients[J].Acta Orthop,2006,77(4):638-643.

[4] 周云,荊玨華,章洪喜,等.雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折[J].中國傷殘醫學,2008,16(2):6-8.

[5] 林吉良,殷云樵,葉勁,等.雙擊股骨頭與全髖關節置換治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(2):142-143.