顱腦外傷術后鎖骨下靜脈置管術135例分析

金 赟 潘云峰 邵鋒偉 周建學

（浙江省桐鄉市第一人民醫院腦外科，浙江 桐鄉 314500）

顱腦外傷術后患者病情危重、昏迷時間長、平均治療時間長，且較多使用包括甘露醇等高滲性液體，對外周靜脈刺激、破壞作用大，因此，采取鎖骨下靜脈穿刺置管在顱腦外傷術后應用尤為必要[1]。桐鄉市第一人民醫院腦外科自2009年3月至2011年3月間對135例顱腦外傷術后患者行鎖骨下靜脈穿刺置管術，獲得了許多有益的經驗體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組135例，其中男98例，女37例；年齡16～70歲，平均43歲；其中交通意外85例，墜落傷32例，其他18例；病種包括：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷伴腦內血腫、開放性顱腦外傷，其中部分患者伴有胸腹外傷，肢體及脊柱骨折，以及其他部位外傷；本組患者均在入院后行急診開顱手術；術前GCS評分3～8分者43例，9～12分者92例；本組患者均在術后12～96h內建立深靜脈通路，采用鎖骨下靜脈穿刺，通過該靜脈留置導管輸液給藥。

1.2 手術方法

Seldinger技術，鎖骨下法以右側鎖骨下為首選，患者去枕平臥，頭稍偏向對側，充分暴露右肩部，對于一些不配合的患者，于操作前應用鎮靜藥物。取鎖骨中點至中外1/3點，鎖骨下方2～3cm作為皮膚穿刺點，常規消毒，輔巾，戴手套。1%利多卡因5mL局麻至鎖骨骨膜，穿刺針預先肝素化并接5mL注射器，穿刺針針尖指向同側胸鎖關節上緣，貼近胸壁與胸壁成30°，壓低針管，負壓進針，見暗紅色靜脈血涌入針管后再進針0.5cm，推抽通暢后進導絲10～15cm，拔出穿刺針，用皮膚擴張器擴開皮下隧道，沿導絲置入肝素化的靜脈導管，置管深度右側13～15cm，左側18～20cm，拔出導絲，檢查導管是否通暢，最后將靜脈導管縫合固定，術畢我們一般一端接輸液管進行靜脈輸液，另一端測量中心靜脈壓(CVP）[1]。本組所用深靜脈留置導管均為進口（ARROW公司）單腔或雙腔深靜脈導管。

2 結 果

本組右側穿刺成功121例，失敗14例，其中誤入鎖骨下動脈3例，立即退出穿刺針，局部加壓包扎，未形成血腫，改為左側穿刺均成功置管；誤穿入胸腔1例，出現血氣胸，給予胸腔閉式引流后好轉；右側穿刺未成功者換左側穿刺成功10例，失敗4例改由股靜脈穿刺置管均成功。置管后留置時間7～60d，平均25d。發生穿刺口滲液10例，以無菌紗布管周包圍加壓粘貼后好轉；堵管8例，予以拔除；未出現空氣栓塞、感染等并發癥發生[2]。

3 討 論

在危重患者的救治中，一般都進行中心靜脈置管，來對患者進行監測和治療。其中可以通過鎖骨下靜脈置管來測量中心靜脈壓，其數值可反映患者循環血容量和心臟功能，對于治療提供幫助；其次對于搶救低血容量休克的患者，可以通過鎖骨下靜脈快速補液輸血；還可以通過中心靜脈導管進行胃腸外營養支持。和其他部位深靜脈置管相比，采用鎖骨下靜脈置管優點為容易固定、不影響活動、不易形成血栓、保留時間長、感染率低。因此，本組患者均首選鎖骨下靜脈穿刺置管的途徑，如左右側穿刺失敗則改由股靜脈穿刺置管，實踐證明效果良好。

顱腦外傷術后的患者往往具有病情相對較重，病情變化較快，病程較長的特點。因此決定了護理工作的復雜性和艱巨性，維持靜脈通路就是一個比較艱巨的任務。此類患者大多數神志不清，伴有煩躁，或者肢體抽搐，若使用普通靜脈穿刺針輸液，容易出現針頭劃出，導致藥液滲漏到皮下，需要反復地穿刺靜脈，不僅使護理工作量增加，而且增加了患者的痛苦[3]。而且，顱腦外傷術后患者需要大量的使用甘露醇，甘露醇為滲透性利尿劑，且需要快速輸入，如長期通過外周靜脈輸注，可能導致淺表靜脈閉塞，使外周靜脈穿刺輸液變得很困難。采用鎖骨下靜脈穿刺置管術就很好地解決了上述問題。鎖骨下靜脈留置的導管容易固定、不影響活動、不易形成血栓、保留時間長、感染率低，而且管腔大，可以長期輸注甘露醇，還可以經此靜脈通路補液、輸血和胃腸外營養，因此對于顱腦外傷術后患者使用鎖骨下靜脈置管，有較大臨床實用意義[2,3]。

顱腦外傷術后患者大多數伴有腦水腫，出現不同程度顱內壓增高，通過限制液體的入量，輸注滲透性利尿劑如甘露醇來降低顱內壓，通常要求保持在一種輕度脫水的狀態。但是，脫水狀態往往會減少患者的有效循環血容量。低循環血容量會減少大腦的血供，不利于患者的恢復。因此，保持輕度脫水，而有效循環血容量又處于基本正常，對于患者預后變得尤為重要[4]。我們通過在鎖骨下靜脈置管，測量中心靜脈壓，此數據可以反映有效循環血容量。我們通過135例鎖骨下靜脈置管測量中心靜脈壓分析: 使用甘露醇脫水降顱內壓時，如果中心靜脈壓維持在4～8cmH2O，說明有效循環血容量處于基本正常，此時血壓和心率均在正常范圍，不會因為大劑量脫水而導致大腦的血供減少，同時又保證全身各個臟器的血液灌注。根據以上事實反映，通過鎖骨下靜脈穿刺置管測量中心靜脈測壓，提供了補液和脫水客觀的依據，即能有效地脫水降顱壓，又保持了有效循環血容量處于正常，有利于顱腦外傷術后患者的治療，可以在臨床工作中推廣。

[1] 柯國平,黃文鐸,戴翼斌,等.鎖骨下靜脈穿刺的應用解剖學研究[J].數理醫藥學雜志,2001,14(1):38-48.

[2] 周瑾,張光輝,黃健.鎖骨下靜脈穿刺置管并發癥的預防[J].中國誤診學雜志,2002,2(4):142.

[3] 王鵬,曹德文,趙穎晶.鎖骨下靜脈穿刺置管術在重癥神經外科疾病中的應用體會[J].中國實用醫藥,2010,5(28):101-102.

[4] 譚志學,賀光軍,摘譯. PET/MR可揭示腦外傷后大腦的長期變化[J].磁共振成像,2011,2(1): 77.