外傷性心臟破裂的診治分析

劉治元

（廣東省梅州市人民醫院心外科，廣東 梅州 514031）

心臟破裂多數是由于尖銳器物穿透胸壁導致的心臟損傷。少數的致病原因是由于暴力沖撞前胸而引發的心臟破裂。多數心臟破裂的部位為右心室。本研究通過對梅州市人民醫院收治的8例外傷性心臟破裂患者，分析其資料和治療措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選用的樣本為梅州市人民醫院從2007年2月至2010年12月間接診 8例外傷性心臟破裂患者。男性為6例，女性2例。年齡在18～41歲，平均年齡為27.3歲。致傷原因為刀刺傷3例，墜落傷3例，車禍1例，槍彈傷1例。破裂部位：右心室破裂4例，左心室破裂1例，室間隔破裂1例，雙室貫通傷合并膈肌破裂1例。傷后送診的平均時間為44.5min。病患入院時7例出現休克癥狀，其中開放性損傷入院的2例病患血壓為0，有5例胸前疼痛、面部無血色，心率快，心音弱的現象。1例2d后才出現進行性靜脈壓上升，血壓下降。5例病患呼吸困難，心包穿刺陽性病例為1例。多數病患存在明顯的Beck三聯征。

1.2 手術方法

在手術前對病患進行拍X線確診，3例做心臟B超，1例為心臟CT。在手術前確診為心臟壓塞1例，其余均在手術中探查得以確診。在心臟創傷探查清除后，對于病患采取抗休克和心包填塞解除的同時實施手術治療。①病患的分類：在急診室內的心臟穿透病癥的分類：a.死亡。入院前已無生命體征。b.臨床死亡：在轉運途中存在生命體征，在入院時已無生命體征者。c.瀕死。入院時呈現半昏迷狀態，脈細，無血壓，嘆息呼吸。d.重度休克：動脈收縮壓≤10.7kPa。但意識清醒。②對于前胸區挫傷，左側氣胸的病患在探查病情后出現心跳驟停，發現在心包內有積血存在，當立即剪開心包，施行心肺復蘇術。常規手術從第4、5肋間左外側或胸骨正中做切口，可見心包外有脂肪淤血，破裂部位，右心室破裂4例，室間隔破裂1例，左心室破裂1例，雙室貫通傷合并膈肌破裂1例。心表面所有裂口在0.4～2.3cm之間。室間隔破裂的破口長達4cm。③對心室裂口的修補采用雙頭無損傷縫線帶墊片間斷褥式技術縫合。對心房破裂的病患，多數先采取心耳鉗控制心房出血，再通過縫合修補。補傷口時，需要仔細檢查有無遺漏的傷口，探查在心房間隔區有無損傷。術中可以使用食管超聲檢測以免遺漏心內結構的損傷。并且徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開窗置管引流。在術后常規給予破傷風抗血清，抗生素以防止感染，監測血壓、中心靜脈壓和血壓，輸血補液擴充容量。避免損傷并發癥的出現，如損傷冠狀動脈，以及傳導束損傷等。2例病患在體外循環下施行手術，其余均在非體外循環下進行手術。每次手術的輸血量在1200～2700mL。

2 結 果

本研究組手術治療的8例病患中，6例為急診手術，治愈7例，1例死亡，因失血過大，裂口過大。由于接診時傷口延遲過長時間，生命體征不穩定，在開胸手術中因搶救無效死亡。其余病患均能夠恢復正常的生活。

3 討 論

根據參考文獻的記載，心臟破裂會使得患者在短時間內死亡，而造成死亡的最主要的原因在于急性心包填塞與失血性的休克[1]。在所有的心臟破裂的部位中，以右心室破裂為最常見。在本研究中我們也能夠發現，右心室破裂5例，左心室破裂1例。而心房破裂最為少見。在救治心臟破裂的患者中最關鍵的是能夠在最短的時間內及時準確的判斷病情，在持續的抗休克和解除包心填塞的治療中，同時進行手術治療，可以提高救治率，挽救患者的生命。

3.1 在一般統計中發現心臟破裂在全部胸部創傷的比例為2.56%[2]，但是由于胸部創傷的多數傷口離心臟所在位置較遠，不能因此而忽視了心臟破裂的風險的存在。在本組研究中有3例屬于是墜落傷的患者，在檢查中發現存在有血胸并伴有休克的癥狀出現，在手術中發現其心臟右心室有破裂，開口較小約5.2mm，需要修補。在手術前的CT或者是X射線拍片下觀測均需要結合臨床的失血性休克的癥狀相結合[3]。對于靜脈壓持續升高，心跳減弱，胸悶、氣短、伴有心音遙遠和出現有大量血胸體征的病患就需要高度懷疑是否存在有心臟外傷性破裂的可能。在實施搶救的過程中，關鍵要素在于及早開胸手術，所有的其他治療措施均需在手術同時進行，以免耽誤時間造成不可挽回的失誤[4]。對于鈍性胸傷所產生的無解性休克或者是急性心包壓塞時，就需要及時通過手術臺旁的B超檢測儀進行實時跟蹤判斷。

3.2 正確判斷急性心包壓塞時減少誤診的關鍵所在。在臨床上出現靜脈壓的異常升高就要警惕是否存在心包壓塞的可能，尤其伴有動脈壓下降者。其原因在于心包壓塞產生時由于靜脈壓受影響早而動脈壓受到的影響具有滯后性。對于正確診斷急性包心壓塞在治療心臟破裂的意義在于：①對于臨床的早期判斷，通過靜脈壓的改變和動脈壓的穩定，具有指標性意義。②當動脈壓開始下降時，表明需要立即搶救。由于血氣胸和外傷的疼痛感均會造成中心靜脈壓的升高或者維持平均水平，此時就CVP單獨升高時就需要審慎的判斷。

3.3 對于確診的心臟外傷性破裂后，需要及時手術，尋找破裂口，控制出血量并及時修補。對于裂口的大小采取不同的縫合方式。小的裂口多數采取的是雙頭無損傷縫線帶墊片的間斷褥式縫合技術進行修補。對于大裂口可使用長條形氈片三文治式縫合，可邊退壓住裂口的手指邊進行縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結扎，關閉裂口。在心房的裂口，用無創傷心房或心耳鉗將其鉗夾，再予以縫合作業，一般采用4-0絲線作為連續縫合。本組病例中有一車禍患者在傷后兩天出現加重性呼吸急促，訴胸悶，大汗淋漓，繼而出現煩躁不安，血壓下降，中心靜脈壓升高，行床邊彩超未見心包積血，見室間隔破裂，三尖瓣見瓣葉漂浮。予急診氣管插管全麻CPB下見心包內無明顯積血，心臟表面無破裂口，予行室間隔修補加三尖瓣整形術，術后恢復順利，治愈出院。此患者提示我們并不是心臟外傷的病例就一定會出現心包填塞，心臟表面可無破口，不能單純以無心音遙遠來排除心臟外傷。

3.4 心臟損傷出現漏診的原因：①外科醫師在接診胸部損傷的患者時，多數將注意力集中在骨折、呼吸困難和氣胸、血胸等現象的處理，對于心臟損傷的情況往往造成偏差性的忽略。②由于肋骨的無骨折現象，對于外部的沖撞力會產生低估狀態。在研究中我們發現在車禍傷的病患中由于沒有肋骨的骨折而對于心臟損傷的嚴重程度出現了誤診，在后續的檢查才發現病患存在心臟破裂的現象[5]。特別是年輕人由于胸壁的彈性豐富，在心臟受到胸骨和脊椎的雙重擠壓下并沒有造成肋骨的骨折而心臟破裂。文獻資料表明心臟損傷不伴有肋骨骨折在心臟破裂的病況中約占25%。而鈍性閉合損傷由于缺乏警惕和輕視所造成的漏診在50%以上。

在對于心臟破裂的搶救中關鍵在于對于診斷情況的迅速判斷并且成功的實施開胸手術，在手術中同時進行抗休克和持續輸血的治療。在心臟創傷區的開放性損傷均會出現循環系統的改變具有Beck三聯征的典型癥狀，對于開胸手術具有明確的指導作用。對于鈍性胸傷所產生的難以解釋的休克時應想到心臟損傷的可能，可急診床邊心臟彩超檢查。在患者處在重度休克的狀態下，在搶救時要同時建立多個靜脈通道以滿足大量輸血的要求。

[1] 劉維永.論當前嚴重胸部創傷早期救治中的幾個問題[J].中華創傷雜志,2009,61(11):55-56.

[2] 田輝,邵國豐,張志梁,等.18例外傷性心臟破裂的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2009,44(3):72-74.

[3] Hams DG,Papagiannopoulos KA,Pertoirus J,et al.Current evaluation of cardiac stab wounds [J].Ann Thorac Surg,2010,38(7):2119-2122.

[4] Asensio JA,Berne JD,Demetriades D,et al.One hundred five penetrating cardiac injuries :a 2- year prospective evaluation[J].JT rauma,2008,54 (32):1073-1081.

[5] 王洲,劉凡英,劉相燕.11例胸部銳器傷致心臟破裂的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2009,32(11):49-50.