髖臼后柱及后壁骨折的手術治療

趙 峻 陳力奇

（湖南省湘西自治州人民醫(yī)院骨科，湖南 吉首 416000）

隨著社會進步，交通、建筑、礦產業(yè)不斷發(fā)展，高速、高能量損傷導致的髖臼骨折逐年增多，而髖臼后壁、后柱骨折是髖臼骨折中最常見的類型。Pantazopoulos認為保守治療難以達到和維持解剖復位[1]，目前手術治療已成為移位髖臼骨折治療的金標準[2]。湘西自治州人民醫(yī)院骨科于2001年8月至2009年2月對20例髖臼后壁、后柱骨折患者實施手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組20例，男14例，女6例。年齡18～57歲。受傷原因：交通傷15例，砸傷3例，墜落傷2例。合并髖關節(jié)后脫位14例，胸腹部臟器損傷3例，腦外傷2例，休克3例，坐骨神經損傷2例。髖臼骨折根據Letournel分類標準，后壁骨折11例，后柱骨折4例，后柱伴后壁骨折5例。

1.2 術前準備

入院后攝骨盆平片，閉孔、髂骨斜位X線片，待病情平穩(wěn)后行CT平掃和三維CT重建。合并髖關節(jié)后脫位者急診于全麻下行髖關節(jié)閉合復位術，然后行股骨髁上骨牽引。手術距受傷時間：5～28d，平均9d。

1.3 手術方法

在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，患者采用俯臥位Kocher-Langenbeck（K-L）入路，保持伸髖屈膝，避免坐骨神經牽拉傷。切口長15～20cm，切開髂脛束和臀大肌筋膜，鈍性分開臀大肌纖維，于股骨轉子間窩處切斷外旋肌群，顯露并保護坐骨神經。用骨膜剝離器在關節(jié)囊淺層向后柱和髖臼上方剝離，顯露后柱自坐骨結節(jié)至坐骨大切跡部分以及髖臼頂的后部。清除髖臼內積血和關節(jié)內游離骨塊，對于塌陷骨折行充填植骨。骨折用重建鋼板和螺釘固定。

1.4 術后處理

患者術后未使用牽引。傷口放置引流管2～4d，拔引流管后開始被動活動關節(jié)，4周扶雙拐下地不負重活動，8周后部分負重活動，12周后完全負重。

2 結 果

分別于術后2周、12個月復查X線片，隨訪12～35個月，平均22個月。骨折復位按Matta[3]標準進行評價，8例解剖復位，10例滿意復位，2例不滿意復位。優(yōu)良率是90%（18/20）。髖關節(jié)功能按Modified D Aubigne and Postel 臨床分級標準[4]進行評價，臨床結果優(yōu)6例，良9例，一般3例，差2例，優(yōu)良率是75%（15/20）。術中出現(xiàn)臀上血管損傷2例。術后出現(xiàn)1例坐骨神經牽拉傷，經保守治療后恢復。股骨頭缺血性壞死2 例。

3 討 論

3.1 骨盆環(huán)是一個不規(guī)則的形體，立體結構復雜，損傷后骨折部位千差萬別，加之立體結構疊加，使影像學表現(xiàn)多樣，給判定骨折情況帶來困難。本組患者有8例髖關節(jié)內有游離骨塊，術前均攝骨盆標準前后位、閉孔斜位和髂骨斜位X線片，但由于骨性結構遮擋的原因，有5例X線片顯示假陰性。曹奇勇[5]指出CT對于X線片是不可缺少的有效補充檢查。本組患者均進行CT平掃和三維CT重建。CT檢查能直觀反應關節(jié)面損傷情況及關節(jié)內隱匿性骨塊的大小和數量。綜合這些影像學資料使我們能從不同角度觀察骨折線的走行方向、主要骨折塊的體積、形態(tài)及相對位移，幫助模擬設計鋼板放置部位及螺釘進釘位置和進釘方向。使確定手術方案、手術器械準備及判定預后的準確性都得到了提高。我們認為手術醫(yī)師應培養(yǎng)根據影像學資料在腦海中建立起髖臼骨折立體形態(tài)的能力。這對于提高手術安全性、減少組織剝離、縮短手術時間以及準確復位與固定都至關重要。

3.2 K-L入路適用于髖臼后壁和或后柱骨折的手術，但顯露切口上段時有損傷臀上動脈的危險。梨狀肌上孔是臀上血管神經束發(fā)出的部位，位置在髂后上棘與坐骨結節(jié)連線的中點上。臀上血管神經束出梨狀肌上孔時從外側至內側依次為臀上神經、臀上動脈及臀上靜脈。臀上血管束出梨狀肌上孔后分為深淺兩支，深支伴臀上神經束在臀中、小肌之間向前走行，淺支在髂后下棘下方入臀大肌深面[6]。如果術中分離臀大肌時偏向中內側有可能損傷臀上動脈淺支，此時可予以縫扎止血。由于臀大肌由臀上、下動脈供血，不會造成肌肉的缺血壞死。如果髖臼后柱骨折線位于坐骨大切跡的高位，在剝離暴露后柱后上緣的過程中有可能在梨狀肌上孔處損傷臀上動脈，在此處縫扎止血將損傷伴行的臀上神經，導致臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌失神經癱瘓。而如果臀上動脈回縮到骨盆內，將導致致命的大出血。本組有2例患者在手術分離顯露坐骨大切跡上部時，傷口內突然涌出大量血液，用吸引器不能吸盡，只能壓迫止血。1例患者經縫扎出血點后出血停止。另1例患者出血部位靠近梨狀肌上孔，縫扎困難，暫時行電凝結合填塞壓迫止血，繼續(xù)行骨折顯露及固定手術，手術結束時再次顯露出血部位未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血，術后復查CT亦未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。周東生報道6例髖臼骨折后側手術入路導致臀上動脈損傷，有3例行對側股動脈插Forgart導管止血，經腹膜外入路結扎臀上動脈[7]。因此，K-L入路中，在顯露坐骨大切跡和坐骨拱壁時，手術者必須通過觸摸動脈搏動的方法，識別出臀上血管神經束，小心放置牽開器加以保護，避免損傷臀上動脈。

3.3 研究表明，髖臼骨折是否解剖復位將顯著影響臨床療效[8]。為提高骨折復位質量，需在術中使用Farabeuf齒鉗、Matta鉗、AO骨盆復位鉗、帶“T”形手柄的Schanz 釘及頂棒等專用復位工具。累及后柱的骨折通常都有內移和內旋，在清除碎骨片后，可在坐骨結節(jié)插入帶“T”形手柄的Schanz 釘，用它來旋轉骨折塊，并在骨折線的上下緣分別擰入直徑4.5mm的螺釘，運用雙螺釘復位技術糾正骨折的側方及分離移位。如果用手指觸摸四邊體發(fā)現(xiàn)骨折處形成臺階，說明骨折塊沿其軸線發(fā)生了旋轉，需要再次復位。髖臼后壁骨折常在骨折的基礎上伴有關節(jié)軟骨面的壓縮，因此我們不能僅僅以后壁骨折塊的復位為目標。通常，需要將后壁大的骨折塊移開才能顯露其下的壓縮部位。然后，在距關節(jié)面1cm處用寬度適合的骨刀打入，以股骨頭關節(jié)面弧度作為參照物，對壓縮的軟骨面進行撬撥復位。撬撥復位后形成的骨缺損區(qū)行緊密植骨。對壓縮骨折復位后才能進行后壁骨折塊的復位。髖關節(jié)負重時承受的壓力是體重的10倍左右，如果沒有牢固的內固定，必將造成髖臼骨折移位、關節(jié)面再次塌陷，甚至發(fā)生關節(jié)再脫位。因此，我們通常使用2塊重建鋼板固定。為了使鋼板適合髖臼拱圓形弧度，我們在術中使用臺式側彎器精確塑形，避免形狀不合適的鋼板造成骨折再移位。本組患者骨折復位優(yōu)良率是90%，髖關節(jié)功能優(yōu)良率是75%。

3.4 研究證實即使使用最堅強的內固定，當受力超過3306N時也會導致髖臼后壁粉碎性骨折內固定失敗[9]。實際上早期負重力量均會高于3306N，盡管有鋼板固定，但過高負荷必將導致骨折內固定失敗。本組有1例髖臼后壁粉碎性骨折患者，骨折未愈合前過早完全負重，導致骨折移位、髖關節(jié)再脫位，并發(fā)股骨頭缺血性壞死，值得總結。

[1] Pantazopoulos T,Mousafiris C.Surgical treatment of central accetabular fractures[J].Clin Orthop Ret Res,1989(246):57.

[2] Harris A M,Althausen P,Kellam J F,et al.Simultaneous anterior and posterior approaches for complex acetabular fractures [J].J Orthop Truma,2008,22(7):494-497.

[3] Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1988(230):83-97.

[4] Browner D.骨創(chuàng)傷(Skeletal trauma)(英文影印版) [M].2版.北京:利學出版社,2001:1217.

[5] 曹奇勇,王滿宜,吳新寶,等.CT在髖臼骨折中的應用[J].中華外科雜志,2004,42(4):220-223.

[6] 郭世紱.臨床骨科解剖學[M].濟南: 山東科學技術出版社,2002:756.

[7] 周東生,王永會,穆衛(wèi)東,等.復雜髖臼骨折后側手術入路損傷臀上動脈的處理[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2007,22(3): 198-200.

[8] 孫俊英,洪天祿,唐天駟,等.影響移位髖臼骨折手術復位質量的若干因素[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(2):77-79.

[9] Goulet JA,Rouleau JP,Mason DJ,et al.Comminuted fractures of the posterior wall of the acetabulum : a biomechanical evaluation of the fixation methods [J].J Bone Joint Surg (Am),1994,76(10):1457-1463.