重癥海洛因中毒搶救中納洛酮臨床應(yīng)用分析

潘希東 李紅建

（1 廣東省新豐縣豐城衛(wèi)生院，廣東 韶關(guān) 511100；2 廣東省新豐縣人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 511100）

近年來，隨著毒品的泛濫，急性毒品中毒日益多見，急性毒品中毒指短時間內(nèi)濫用、誤用或故意使用大量毒品超過個體耐受量，并產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。海洛因是半合成的阿片類毒品，急性海洛因中毒病情兇險，隨時可能危及患者的生命，患者常死于呼吸或循環(huán)衰竭，有時發(fā)生意外死亡，臨床主要表現(xiàn)為濃度昏迷、針尖樣瞳孔及呼吸明顯抑制。近年來醫(yī)院急診收治海洛因中毒46例，其中重癥19例，均主要采用納洛酮治療，療效顯著，現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月至2009年7月，我院急診救治的重癥海洛因中毒患者19例，男12例，女7例，平均年齡22.3（16～27）歲，吸毒史0.5～3年，均有近期接受戒毒治療。本次中毒患者均為靜脈用藥，中毒時間為10～60min。

1.2 臨床表現(xiàn)

19例均出現(xiàn)四肢濕冷、發(fā)鉗、昏迷和瞳孔針尖樣改變，其中出現(xiàn)急性呼吸衰竭并休克者3例，急性呼吸衰竭并急性肺水腫者10例，急性呼吸衰竭并休克和肺水腫者4例，呼吸停止者2例。

1.3 治療方法

①立即高濃度給氧，必要時聲門裂前氧或氣管插管，高頻呼吸機(jī)或同步呼吸機(jī)應(yīng)用；吸痰，保持呼吸道通暢，若口腔有異物（如假牙、食物等）時要清除干凈，必要時給予氣管插管，機(jī)械通氣輔助呼吸；②迅速建立靜脈通道，及時給予納洛酮，并調(diào)節(jié)體液及酸堿平衡；③大劑量皮質(zhì)激素及利尿，加速解毒及排毒；④必要時投用血管活性藥物或酌情使用呼吸興奮劑；⑤持續(xù)多參監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心律、血氧飽和度等情況；⑥留置導(dǎo)尿管，觀察尿量；⑦及時處理其他并發(fā)癥，如腦水腫、心律失常等。

2 結(jié) 果

2.1 神智轉(zhuǎn)清率

19例患者神智轉(zhuǎn)清率為100%。神志清醒時間最短為2min，最長時間為95min。患者被送到急救室及醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場時出現(xiàn)呼吸停止各1例，蘇醒時間分別為70min及95min。

2.2 治療效果

19例中死亡1例（占5.3%），此患者為伴有急性肺水腫，給予納洛酮治療神智轉(zhuǎn)清、呼吸改善后無再投用納洛酮維持，最后病情再次迅速加重而致死亡，其余18例（占94.7）均痊愈出院，隨訪無其他并發(fā)癥或后遺癥。

3 討 論

3.1 海洛因的致病機(jī)制

海洛因是阿片類毒品，嗎啡二乙酰的衍生物，其化學(xué)名為二乙酰嗎啡，鎮(zhèn)痛作用強，是嗎啡的4～8倍，而成癮性和毒性是嗎啡的5～10倍，海洛因在強大鎮(zhèn)痛的同時，可引起欣快感，使人感覺精神愉悅舒適，疼痛、焦慮、恐懼煩惱等不良情緒被暫時消除，造成服用者的反復(fù)應(yīng)用，最終成癮。其作用于腦內(nèi)阿片受體，主要抑制腦干的呼吸中樞，成人一次注射15～20mg足以產(chǎn)生嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制而致死，主要表現(xiàn)為為昏迷，瞳孔極度縮小，呼吸抑制，重癥患者可出現(xiàn)急性中樞性呼吸衰竭、休克及急性肺水腫。呼吸衰竭是致死的主要原因，休克、肺水腫亦是加重呼吸衰竭的重要因素，呈惡性循環(huán)。本組病例中，患者出現(xiàn)了不同程度的昏迷癥狀，可能為呼吸抑制在短時間內(nèi)沒有解除，引發(fā)缺氧性腦損害，或者缺血性神經(jīng)元損害及喪失有關(guān)。因此，重癥海洛因中毒搶救的首要問題是解除呼吸抑制、糾正休克、消除肺水腫。

3.2 納洛酮的應(yīng)用

納洛酮為阿片受體純拮抗劑而無激動活性，與阿片受體的親和力大于嗎啡和腦啡肽，能競爭性地阻止并取代阿片樣物質(zhì)與受體結(jié)合；另外，納洛酮具有拮抗β-內(nèi)啡肽的作用而重建前列腺素和兒茶酚胺的循環(huán)機(jī)制，逆轉(zhuǎn)休克低血壓。納洛酮透過血腦屏障的速度為嗎啡的16倍，用藥后能迅速解除呼吸抑制，促進(jìn)蘇醒，血壓回升，使患者盡快脫離危險期[1,2]。因此，納洛酮是阿片類中毒首選而必不可少的理想藥物，在搶救中占最主要地位。對于發(fā)生重癥海洛因中毒的患者應(yīng)立即靜注納洛酮0.4～0.8mg，每隔3～5min重復(fù)使用，至昏迷、呼吸抑制改善。由于納洛酮在人血漿中半衰期為1～2h，作用時間持續(xù)40～90min[2,3]，因此，病情改善后必須靜脈滴注維持。從本組結(jié)果中看到，1例死亡患者因癥狀改善后無進(jìn)一步應(yīng)用納洛酮，最后導(dǎo)致死亡，這一教訓(xùn)是深刻的。納洛酮維持一般予1.2～2mg加入10%葡萄糖500mL持續(xù)靜滴，中毒深者可用至4mg。由于納洛酮作用持續(xù)時間較阿片類藥物作用時間為短，如過早撤藥，亦可能再度出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷導(dǎo)致死亡，因此維持時間不宜太短，一般維持12h以上。文獻(xiàn)中尚無發(fā)現(xiàn)納洛酮本身中毒的病例報道。成人單次靜注20mg，皮下注射75mg均能耐受，無任何不良反應(yīng)[2,4,5]。因此，在阿片類毒品中毒的臨床搶救中，納洛酮是最理想、最安全的藥物，臨床上可普遍應(yīng)用。

3.3 治療體會

重癥海洛因中毒起病急，發(fā)展快，病情兇險，隨時可能危及患者的生命[6-8]。近年來，發(fā)病率有上升趨勢，特別是以靜脈吸入導(dǎo)致中毒者多見。本病屬突發(fā)病，患者送到醫(yī)院往往已經(jīng)昏迷，而護(hù)送者常常又是不明原因或故意隱瞞病史，給診斷帶來一定困難。因此對于出現(xiàn)突發(fā)昏迷、呼吸淺慢、瞳孔呈針尖樣縮小、口唇肢體發(fā)紺、體檢發(fā)現(xiàn)有長期注射吸毒留下針眼的患者應(yīng)高度警惕本病的發(fā)生，臨床上可迅速應(yīng)用納洛酮進(jìn)行診斷性治療，同時還應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真詢問病史。還應(yīng)注意的是，急診醫(yī)師應(yīng)熟練掌握急救技能，從而迅速判斷病情并進(jìn)行相關(guān)的如氣管插管、心肺復(fù)蘇及通氣支持等措施，最終挽救患者的生命。總之，重癥海洛因中毒搶救中應(yīng)用納洛酮治療[9]，效果較好，臨床上可普遍推廣應(yīng)用。

[1] 劉桂花,阿拉塔.休克時血漿內(nèi)啡肽和前列腺素的變化及納絡(luò)酮抗休克作用的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(5):321.

[2] 張玲華,陳海水.鹽酸納洛酮的臨床應(yīng)用體會[J].健康大視野醫(yī)學(xué)分冊,2007(6):22-23.

[3] 陳天鐸,黃景明.納絡(luò)酮對心肺復(fù)蘇作用評價[J].急救醫(yī)學(xué),2001,21:93-51.

[4] 奚雪梅.納絡(luò)酮治療急性酒精中毒74例療效觀察[J].航空航天醫(yī)藥,2001,12(3):140-141.

[5] 付松如,張義琴.納絡(luò)酮在急性重癥有機(jī)磷中毒患者救治中的作用[J].實用醫(yī)藥雜志,2006,23(10):1198-1199.

[6] 馮少丹,張宇飚.急性重度海洛因中毒的臨床診斷與搶救體會[J].福建醫(yī)藥雜志,2001,23(2):22-23

[7] 陳建勇,雷有慶,莫宗秋.急性重度海洛因中毒35例的救治體會[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(10):1606-1607.

[8] 曾華,童維紅,柳長征,等.急性重度海洛因中毒38例臨床分析[J].中國藥物濫用防治雜志,2007,13(5):264-265

[9] 黃紅麗,劉才.納洛酮救治急性重度海洛因中毒55例臨床分析[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志(北京),2005,7(10):45.