呼吸機相關性肺炎研究進展

陸 赟

（江蘇省宜興市人民醫院，江蘇 宜興214200）

呼吸機在呼吸功能衰竭發生時能有效改善患者的通氣狀況，是挽救垂危生命的一個很重要的治療手段，但同時它也給患者帶來院內感染。呼吸機相關肺炎（VAP）是指患者接受機械通氣（MV）48h后所并發的肺實質感染，是MV過程中常見的嚴重并發癥。本文就有關呼吸機相關肺炎文獻資料綜述。

1 臨床資料

1.1 VAP的診斷標準

VAP臨床診斷指標有4條：①體溫超過平時體溫1℃以上，或超過38.3℃；②白細胞計數＞10×109/L，或基礎白細胞增加25%；③呼吸道膿性分泌物；④新發現的，逐漸進展的肺部浸潤或胸部X線片顯示有空洞[1]。參考中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南VAP的診斷標準：①使用呼吸機48h后發病；②胸片與機械通氣前比較出現肺內浸潤影或新的肺炎病變；③肺實變體征和（或）濕性啰音并具備以下條件之一者：WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴有核左移；體溫＞37.5℃，呼吸道膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原體[2]。

更具發病時間臨床分為早發型VAP和遲發型VAP。早發型VAP為機械通氣治療48～96h內發生的肺炎。遲發型VAP為機械通氣治療≥96h發生的肺炎。

1.2 VAP的發病率

近年來，雖然VAP的診斷技術及抗生素的應用有所進展，但其相關病死率并沒有明顯下降。國外報道，VAP發生率為9%～70%，病死率達50%～69%。國內有關VAP發病率各家報道不一，何全瀛等調查出VAP的發病率為18%～60%，病死率為30%～50%[3]，也有醫院調查VAP發生率為43.1%，病死率為51.6%[4,5]。由此，VAP的發病率都很高。

2 VAP發生的因素

據國外文獻報道，重復插管、為內容物吸入、機械通氣時間超過3d、慢性阻塞性肺炎患者、顱內壓檢測患者、甲氰咪呱使用者以及秋冬季節是VAP發病的獨立危險因素[5]。歸納國內有關文獻，VAP發病的因素分內源性和外源性兩方面。

2.1 內源性感染

VAP的發病機制以內源性感染為主。

2.1.1 自身細菌定植

VAP致病菌群普研究發現，早發型VAP主要致病菌為G+球菌，遲發型VAP其主要致病菌為G-桿菌或金黃色葡萄球菌[2]。另有研究發現，VAP致病菌以G-桿菌居多（75.76%），其中銅綠假單胞菌為最常見的病原菌（36.36%），其次為腸桿菌科（27.27%）。早發型VAP多與口咽部定植菌誤吸和氣管插管時這些細菌被引入下呼吸道有關，遲發型VAP多與咽部或胃十二指腸定植菌的吸入有關，且致病菌多為耐藥菌。有研究顯示，當胃液pH值＜4時，肺炎的發生率為14%，而當胃液pH值＞4時，有59%的患者胃內有G-桿菌叢生，其中70%將發展為肺炎[3]。趙暉等發現，肺部感染的發生率與昏迷的深度成正比，因昏迷越深，氣道內的清除功能越低，如咳嗽、吞咽反射抑制，口咽部分泌物不能經口吐出或咽下。當合并抽搐時呼吸肌痙攣松弛交替造成強有力的深吸氣而致誤吸。機械通氣患者取仰臥位的感染率也明顯大于半仰臥位，這是因為仰臥位增加了患者細菌吸入和下呼吸道定植的機會[5]。另外張芝穎等認為大約60%的反流是食管括約肌力學缺陷所致，這在危重和老年患者中的作用尤為突出，加上放置胃管刺激咽部，影響了食管下端括約肌的關閉，極易引起反流，將胃內細菌帶至咽部進入下呼吸道引起感染；此外，食管括約肌的持久松弛使得胃內細菌沿關閉逆行上移至咽，再進入下呼吸道。胃內容量和壓力的升高可導致胃液反流，胃腔細菌逆向定植[3]。

2.1.2 防御機能異常

G-桿菌定植是通過與宿主的上皮細胞黏附開始的，IgA是黏膜表面抗病毒和細菌的一道防線，具有殺菌、破壞及中和毒素等保護作用。VAP患者的SigA普遍下降，明顯低于發生VAP的患者，尤其是年齡≥60歲、慢性消耗性疾病、危重患者等，合并肺部感染的機會明顯增加[3]。因此機體免疫力下降也是一個致病因素。

黏液-纖毛消除系統是肺機械防御屏障中非常重要的器官，它有著完整的結構。在眾多因素的影響下，比如，耐受性差的患者MV條件設置不當對患者肺泡過度的機械牽拉會使其肺泡上皮的緊密連接、氣道表面的液體穩態、黏液-纖毛清除系統會出現一系列損傷，削弱了氣道的非特異性免疫功能，從而有利于細菌的黏附和定植，VAP發生的機會增加。且過度機械牽拉還可明顯的增加費局部多種炎性細胞因子的產生和氧化抗氧化的失衡，以及影響肺表面活性物質的代謝，從而誘發或加重肺部的炎癥反應[3,6-9]。

2.2 外源性感染

2.2.1 呼吸機管路等醫療器具的污染

吸入加熱加濕的氣體和呼出的氣體與機械通氣環路和環境間的溫差形成管道中的冷凝液[10]。呼吸機管路中積聚的冷凝水是重要的污染源。因為在接近插管處的冷凝水中平均水平細菌濃度是十分高的，如果轉動患者體味，那么含菌水就會直接流入下呼吸道內從而使患者感染，其他的相關醫療器具，如氣管插管，因其材料易于黏附細菌，并被一層生物膜所覆蓋，所以很難被清除和被抗生素殺死；據監測供氧濕化瓶水中24h銅綠假單胞菌濃度可達105cfu/mL。復蘇囊、霧化器、吸痰器等都可能成為感染源[5]。機械通氣時間延長，就增加了患者與污染了的醫療器具，醫務人員的手以及外界空氣接觸的機會。機械通氣每增加1天，發生VAP的危險性就增加1%～3%。

2.2.2 某些藥物的應用

長時間的使用類固醇激素和廣譜抗生素，會引起患者粒細胞減少，抵抗力下降，導致機體防御屏障認為破壞而引起感染，尤其是對大多數抗生素耐藥的菌株，如銅綠假單胞菌等可大量繁殖，從而引起二重感染。此外冬眠鎮靜劑以及組胺阻斷劑/抗酸劑的應用也會使VAP的發生增加。

2.2.3 氣管切開的誘發因素

氣管切開后，未經濕化得氣體直接進入氣道，使氣道內分泌物濃縮干燥不易排出，導致細菌的入侵。試驗證明，肺部感染率隨患者氣管濕化程度的降低而升高。此外，氣管切口的感染也是誘發呼吸道感染的重要因素之一，而切口周圍皮膚細菌污染又是切口感染不容忽視的一個原因[5]。約有45%的正常人在睡眠中發生口咽分泌物微量吸入，而在MV患者中，尤其是伴意識障礙、術后、鼻飼者可高達90%。有研究顯示，經氣囊壁滲透的分泌物積聚于氣囊與聲門之間，該腔隙容量在器官造口者為（10.5±5.0）mL，在經鼻氣管插管者為（3.6±2.0）mL，該處積聚物的細菌濃度可高達108～1010cfu/mL，該積聚物誤吸入下呼吸道是VAP病原菌的主要來源[10-13]。

3 預防及護理

雖然抗生素的應用在不斷發展，但呼吸機相關肺炎的病死率沒有明顯的下降，因此有必要采取相應的預防護理對策。

3.1 一般性的預防措施

醫護人員在在接觸患者和操作的前后需要嚴格洗手和消毒，醫院的工作人員可在患者的床邊表上醒目的字跡，隨時提醒醫護人員，做到不洗手不能接觸患者；無菌操作，戴口罩，對所有醫療器械和物品定期消毒；保持室內良好通風和定時進行空氣消毒[14-16]。

3.1.1 完善制度

首先實行醫院感染、微生物檢測通報制度，早期識別院內感染趨勢，及早施行預防VAP及其他院內感染的有效措施。其次完善醫院的清潔制度定期對病房進行全面、徹底的消毒。實驗觀察到，如果病室空氣中的菌落數越多那么氣管切口周圍皮膚細菌污染的概率也就會越大，因此，氣管切開患者的病房應注意空氣消毒[17,18]。為了克服以上的缺陷，鐘秀玲等研究認為可以使用永鍵KJD200A滅菌性靜電空氣凈化器，其在人員流動的情況下持續開機以也能保證證室內空氣細菌數達到衛生部二級衛生標準，適用于氣管切開上呼吸機患者的病房。

3.1.2 洗手

預防VAP最簡單、最有效的方法便是嚴格洗手、床邊隔離。尤其要教育醫務人員從思想上提高對洗手的認識。BonLen等認為手是院內感染最主要的傳播媒介，所以洗手是眾多感染控制手段中最基本、最重要的。正確洗手方法分為6個步驟：從手掌開始到手背部，然后是手指的指尖以及指關節接著是大拇指和腕關節上下10cm。有關資料表明洗手率提高10%，感染率下降35%[19]。

3.2 預防和減少誤吸

誤吸不僅是VAP病原體感染的主要途徑，而且病原體很容易通過氣管插管外壁進入下呼吸道的遠端[9]。讓患者取半臥位，可以有效防止嘔吐，必要時給予腸胃解壓。鼻飼時需注意以下內容，第一鼻飼速度不可過快，第二要將氣管的氣囊充氣，第三鼻飼后1h抽吸胃管證實基本排空后再放氣囊，并及時清除口腔內容物。對于機械通氣患者應保持適當的氣囊內壓的同時，加強口咽部吸痰可有益于減少吸入的發生。

3.3 減少口咽部和消化道內定植菌群

3.3.1 選擇性消化道去污染和口腔去污染通過對消化和口腔去污染，可減少胃腸道和口腔部的定植菌群，對VAP發生有一定的預防作用。

通過對口腔和消化去污染，可減少胃腸道和口腔部的定植菌群，可以預防VAP的發生；Kollel等認為在發生VAP的高危患者中行洗必泰口腔沖洗、短期靜脈預防性應用抗生素來預防消化道菌群定植，可降低VAP的發病率；戴艷麗使用三聯液（100mL生理鹽水中加一性霉素B50萬U，多黏霉索E 50萬U和妥布霉素A50萬U）進行咽喉部霧化作為選擇性咽喉去污染；Ergman研究認為在咽喉部表面使用預防性使用抗生素例如克司叮/慶大霉素/萬古霉素，6h 1次等。進行選擇性地消化道去污染（selective digestive deconlamin liong，SDD）能預防此部位細菌定植。雖然SDD加上全身性預防可降低20%～40%的ICU病死率及VAP發生率，但BonLen和Collards等認為因為SDD會增加細菌的耐藥性，所以不推薦常規使用，主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群[19]。

3.3.2 預防應激性潰瘍藥物的選擇

關于機械通氣患者應該選用什么藥物進行預防目前尚無定論，存在著頗多爭議。但多數研究認為胃黏膜保護劑硫酸鋁等藥物不改變胃液pH值可減少胃內定值菌群和VAP發生，尤其是減少遲發型VAP的發生。

3.4 呼吸機管路及相關器具的管理

由于呼吸機通氣環路中有細菌定植的冷凝水內，所以護士操作時應輕柔，防止冷凝水逆流吸入，并及時更換集液瓶內的冷凝水。當然并不是越平凡的更換冷凝水就能最大化的減少VAP的發生概率，同樣對呼吸機管道的更換也沒必要過于頻繁，循證醫學就不支持增加呼吸機管路更換頻率能預防VAP和觀點[19]。日前我們在臨床上，對于長期使用機械通氣者，霧化器或氧氣濕化瓶內的無菌液體應24h更換一次；呼吸機回路的管道應每日更換一次；霧化器需補充液體時，應棄去剩下液體，清潔后重新盛入無菌液體[5,7]。氧氣濕化瓶每周更換[5]。使用中的螺旋管及其附件，每24h必須全部、徹底地清洗、消毒1次。冷凝水收集瓶應置于管路最低位置，并及時傾倒冷凝水以防止倒流。使用過程中采用含氯消毒劑浸泡消毒，終末消毒采用環氧乙烷滅菌。壓縮空氣機上的空氣過濾網每日除塵、清洗1次。實施氣管插管或器官切開的患者氣管切口一般于氣管切開手術后7～10h形成竇道，在竇道形成之后，每周至少更換插管或套管1次，使用金屬內套管則應每4～8h清洗、雙煮沸消毒1次[7]。

3.5 呼吸道管理

3.5.1 呼吸道的溫濕化

由于人工氣道繞開了具有溫暖和濕潤作用的上呼吸道，人工氣道機械通氣的患者氣道不能充分濕化，呼吸道黏膜干燥可導致呼吸道機械性改變，降低呼吸道彈性，嚴重者可造成肺不張及增加VAP的發生率。因此，保持呼吸道充分濕化非常重要[10,17]。應當采取更加安全有效的措施保持呼吸道濕潤，如：對室內空氣進行加溫加濕、使用有效的呼吸機霧化吸入、濕熱交換過濾器（人工鼻）、呼吸機的電熱恒溫濕化裝置等使吸入的氣體充分濕化。武淑萍等研究表明輸液泵控制持續氣道濕化符合人體持續濕化的要求，濕化過程對氣道無刺激，可減少痰痂形成、刺激性咳嗽及氣道出血的發生，降低肺部感染的發生率，減少吸痰次數，減輕吸痰刺激和吸痰時SpO2下降幅度，縮短吸痰后低氧血癥持續時間，且該方法簡化了吸痰操作流程，提高了工作效率[17]。研究表明，在機械通氣過程中通過氣管內滴注NS進行濕化吸痰，可導致暫時的血氧飽和度下降、血壓升高以及發生刺激性咳嗽，增加VAP感染機會，不宜常規采用[1]。臨床研究表明，使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動力霧化吸入是使用呼吸機時最佳氣道濕化方法[10]。

3.5.2 呼吸道分泌物的清理

馬芳等認為除做好氣管切口或插管常規護理外，應著重從四方面入手，即勤翻身，勤拍背，定時霧化，按需吸痰[10]。趙青等總結的“三步排痰”是：第一步霧化吸入，通過霧化吸入溶解、稀釋干燥痰液、第二步將患者拍翻身拍背，使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落、易于吸、第三步吸痰。吸痰前加大吸氧濃度[5]。劉曉聯等認為在患者痰多時還要加強飲食護理，一定要多吃蔬菜、水果、少吃魚肉[13]。吸痰管選擇不當易造成呼吸道的損傷，吸痰管可作如下選擇：插管內徑（mm）：2.5、3.5、4.0、5.0、6.0；吸管型號（Fr）a：6.0、6.5、6.5、6.5、8.0、10～12；長度（cm）：插管內徑（mm）×5，經鼻插管加2～3cm[5]。目前所使用的吸痰方法基本一致：首先檢查導管是否正常導通，然后將吸痰管輕輕插入約10～15cm，特殊情況時可一直插到不能插入為止，一定要保證沒有負壓。緊接著退出1～2cm，使導管尖端處于游離狀態，打開負壓，邊旋轉邊退出。在有黏液或分泌物的地方稍做停頓。一般情況，吸入管常可深入右支氣管內。如欲清除左支氣管內痰液，可將頭盡量右轉，便于吸痰管插入。每次吸痰時間應少于15s。吸痰時切忌采用上下多次重復提插。吸痰管應1次1換。同一根吸痰管應先吸氣道內分泌物后可以再吸鼻腔內分泌物，但絕不可以重復進入氣道[5]。氣管切開使用機械通氣者，吸痰時應兩人合作，與呼吸機呼吸回路連接處應消毒后脫開再吸痰，吸痰時由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管。拔出氣管套管或氣囊放氣前要充分吸凈口腔內和咽部分泌物[15]。如有痰痂形成，根據不同的痰痂應選擇適當的處理時機及方法：主要的痰痂有三種形式，第一種是隆起型痰痂，由于阻塞氣道明顯，且阻塞部位位于主支氣管或葉支氣管口處，導致氣管阻塞，因此應盡早清除；第二種是腹壁牢固型痰痂，它對氣道阻塞不甚嚴重，且由于與氣道壁附著牢固，強行清除易只會導致黏膜再度受損，再次血痂形成，因此對此類痰痂先做好監察工作，暫不清除，先行往氣道多次少量注射生理鹽水及糜蛋白酶，那么1～2d后在藥物的作用下痰痂基底軟化，會慢慢和黏膜脫離，再行清除；第三種是非牢固型痰痂，如果其脫落進入遠端就會引起大氣道緊急而明顯的阻塞，從而危及到患者生命，所以應該盡早去除。對于已脫落的的痰痂，須急診清除。清除痰痂時，應該取出氣管套管后再行清除痰痂為好，這樣可以防止氣管套管容易將正在提出的痰痂刮落入氣管腔內，導致操作失敗。使用纖支鏡指使下長彎血鉗夾取痰痂最好。清除操作過程中，一定要注意觀察患者脈搏、血壓、呼吸，是否發現加重，持續給氧，最好在持續氧飽和度監測儀監測下進行，操作時間不宜過長，一旦發現動脈血氧飽和度＜70%時須必須立即停止操作，吸氧或呼吸機輔助呼吸以緩解呼吸困難，千萬不能不可勉強行之[16]。崔英等認為使用口咽管吸痰，可以克服影響經鼻吸痰效果的不利因素，保證了吸痰效果[14]。黃金銀等研究認為利用沖擊法（于患者吸氣時，將簡易呼吸器皮囊與氣管導管連接，然后輕擠呼吸器皮囊，使患者肺部充分擴張，將氣管導管氣囊放氣的同時迅速擠壓簡易呼吸器皮囊，使氣體從氣管導管與氣管內壁之間腔隙由下向上沖出，將積潴于氣囊上方的滯留物吹至咽部，立即充盈氣囊防止滯留物逆流，迅速ongoing吸痰管將滯留物吸出）消除氣囊上的滯留物，不但能有效防止肺部感染，而且能避免由于滯留物逆流引起的嗆咳及窒息[18]。密閉式吸痰使患者氣道與外界相對隔離，可防止環境、患者及醫務人員被污染，這是非常肯定的結論。但密閉式吸痰對VAP和院內獲得性肺炎發生的影響缺乏多中心和Meta分析研究，需進一步研究論證[12]。傳統的治療方法規定每2h吸痰一次，但實驗證明這樣做事錯誤的，不必要的刺激反而使分泌物增多。正確的方法是，只有在患者需要吸痰時在進行治療。吸痰的標準為：①患者呼吸時對呼吸機有抵抗，咳嗽，聽診有音；②血氧飽和度下降；③呼吸機管道壓力升高[20-23]。

3.6 口腔與切口的護理

對機械通氣患者由于細菌的吸入，每天應給予2～3次口腔護理，以減少細菌的數量，防止其向下移行而發生VAP。需要注意的是做口腔護理時，必須要在氣囊充氣情況下進行[5]，在保證氣管導管氣囊充盈下，操作由2名護士同時進行，1名護士用注射器抽吸口腔護理液反復沖洗口腔；另1名用吸引器吸出沖洗后的污液，直至口腔潔凈為止[23]。關于口腔護理液的選擇主要是依據口腔pH值，當pH值過高時我們選擇硼酸溶液濃度為2%～3%，而如果pH值過低的話我們選擇2%的碳酸氫鈉溶液，如果為中性的情況則選擇1%～3%的過氧化氫溶液即可。如果有些患者的病史已經很長，那么就要定期對口腔分泌物進行細菌培養，最好為每周一次，然后根據培養的結果決定該如何用藥，切忌隨意使用抗生素，這樣反而會導致耐藥細菌的生成。對于口腔護理應以保潔為主。經常清潔被切開的皮膚，尤其是在吸痰后。除常規棉球擦洗口腔外，對口腔分泌物多或嘔吐、損傷后出血積聚的患者進行口腔沖洗。機械通氣的患者常規進行痰液細菌培養，針對不同細菌，選擇不同沖洗液，如對膿血性、真菌感染、綠膿桿菌感染，分別選用雙氧水、蘇打水、醋酸進行沖洗處理；未見痰培養結果之前用生理鹽水沖洗；有血性分泌物、痰痂時用雙氧水沖洗；嘔吐物多，酸臭味濃時pH值低，采用蘇打水沖洗。但顱腦外傷致腦脊液口鼻漏者不能作沖洗[23]。

3.7 心理護理

緊張、恐懼、焦慮、孤獨、睡眠形態紊亂等，往往造成患者巨大的心理壓力，機體受機械通氣治療時間的延長，從而引發VAP等潛在并發癥。護理人員應加強與患者的交流和溝通，及時了解患者的感受與需求，減輕其心理壓力[20]。

3.8 其 他

大量文獻表明物理治療能促使氣道內分泌物的排除，景繼勇等研究進一步證實通過綜合胸部物理治療促使氣道分泌物的排除，可以預防機械通氣患者VAP發生[11]。對ICU患者加強基礎疾病的治療及護理，提高自身免疫力[23]。

總之，VAP是醫務工作者面臨的新挑戰，其診斷、治療、預防等還有待進一步研究。這就要求在臨床工作中要高度警惕，對高危患者要細心觀察，及時治療，盡可能地降低VAP的發生率和病死率。

[1] 藍蕙蘭,李雪球,覃鐵和,等.機械通氣患者吸痰前氣管內滴注生理鹽水濕化得比較研究[J].中華護理雜志,2005,40(8):567.

[2] 侯冉,齊鳳鳴,閆子星,等.經口氣管插管患者行口鼻咽腔沖洗預防呼吸機相關肺炎的臨床研究[J].中華護理雜志,2006,41(3):270.

[3] 張芝穎,王欣然,韓斌如.胃-肺感染途徑致呼吸機相關性肺炎研究進展[J].中華護理雜志,2005,40(8):625.

[4] 孫桂霞,趙英,施海丹,等.沖洗氣管套管氣囊上分泌物對預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].中華護理雜志,2006,41(5):469.

[5] 毛毓敏,陳義祿.呼吸機相關肺炎的發病因素及預防對策[J].中華護理雜志,2001,36(9):702.

[6] 張金環,吳艷輝,劉君,等.呼吸機相關肺炎的預防及護理[J].中華護理雜志,2001,36(12):925.

[7] 張京利,王力紅,王桂珍,等.加強呼吸機管路系統的管理及消毒[J].中華護理雜志,2001,36(1):48.

[8] 江東紅,曾清.氣管切開患者ICU內肺部感染分析與護理對策[J].中華護理雜志,2001,36(3):178.

[9] 趙雪顏,羅華,徐小彭,等.呼吸機相關性肺炎控制方法的探討[J].中華護理雜志,2005,40(7):545.

[10] 馬芳,朱丹.呼吸機相關性肺炎的發病機制及護理進展[J].護理學雜志,2004,19(22):75.

[11] 景繼勇,蘭美娟,曾妃,等.綜合胸部物理治療對呼吸機相關性肺炎的預防作用[J].中華護理雜志,2004,39(2):100.

[12] 田永明,曾利輝,廖燕.密閉式吸痰的研究進展[J].中華護理雜志,2006,41(11):1037.

[13] 劉小聯,趙鳳琴,靳曉玉,等.肺部感染患者的排痰護理[J].中華護理雜志,1998,33(12):697.

[14] 崔英,莊姌,吳曉濤.對清理呼吸道無效患者采用口咽管吸痰的方法與護理[J].中華護理雜志,2001,36(8):588.

[15] 江東紅,曾清.氣管切開患者ICU內肺部感染分析與護理對策[J].中華護理雜志,2001,31(3):178.

[16] 郁慧琴,毋遠春.氣管切開后下呼吸道痰痂的形成及護理[J].中華護理雜志,1996,31(3):142.

[17] 武淑萍,陳京立.輸液泵控制氣道濕化對減少人工氣道并發癥的作用[J].中華護理雜志,2003,33(3):193.

[18] 黃金銀,范力明.兩種氣管插管氣囊上滯留物清除法的效果比較[J].中華護理雜志,1999,34(8):490.

[19] 董建英,王阿莉,門愛民.呼吸機相關肺炎的預防及護理進展[J].現代護理,2006,12(27):2560.

[20] 崔津醫.呼吸機相關性肺炎的研究新進展(綜述)[J].中國城鄉企業衛生,2008(1):46.

[21] 杜林慧.嚴重燒傷患者的排痰護理[J].中華護理雜志,2000,35(2):86.

[22] 李翠華,孫艷琴.直角針氣管內留置給藥治療呼吸系統疾病的護理[J].中華護理雜志,2000,35(8):464.

[23] 孫四美.呼吸機相關性肺炎的護理干預[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2008,4(2):54.