膀胱腺癌的診斷與治療進展

吳美榮 吳志華

（1 山東省軍區門診部，山東 濟南250013；2 煙臺警備區門診部，山東 煙臺264000）

膀胱腺癌是較少見的膀胱惡性腫瘤，在膀胱惡性腫瘤中所占比例為2%～3.2%[1]。該腫瘤以中老年男性多見，發病高峰在60歲左右。膀胱腺癌在尿路腫瘤中可以單獨發生于膀胱，也可以與其他種類的腫瘤混合發生，許多病例來源于腺性膀胱炎或者腸上皮化生，感染血吸蟲、膀胱外翻和腸代膀胱是引起膀胱腺癌的主要因素[2]。其生物學行為較特殊，早期診斷困難，惡性程度高，易轉移，預后差。

1 組織來源及分類

膀胱腺癌根據其組織來源被分為原發性膀胱腺癌、臍尿管癌、繼發性膀胱腺癌3種類型[3]。目前認為膀胱腺癌發生的3種組織來源可能是胚胎腺殘余、臍尿管殘留及膀胱移行上皮化生，而膀胱黏膜移行上皮化生被認為是原發性膀胱腺癌的主要病因。膀胱腺癌肉眼觀察特異性不大，鏡下觀察可將其分成非特異型、腸型、黏液（膠樣）型、印戒細胞癌、透明細胞癌、混合型等組織類型。原發性腺癌常伴腺性膀胱炎，外觀呈乳頭狀或實體性，癌組織排列呈腺管狀、腺泡狀或條索狀，癌細胞核大深染，細胞異型性明顯，部分區域見瘤細胞分泌黏液，形成黏液湖，瘤細胞散落于黏液湖中，癌組織浸潤全層[4]。臍尿管癌起源于臍尿管的殘余，可侵犯膀胱周圍或侵入膀胱壁，浸潤到膀胱壁深層、臍、Retzius間隙及前腹壁。轉移性腺癌是最見的膀胱腺癌，可來自直腸、胃、子宮、乳腺、前列腺或卵巢。

2 臨床表現

膀胱腺癌早期癥狀與膀胱移行細胞癌相似，但血尿、膀胱刺激癥狀出現較晚。少數患者可表現為腹痛、下腹部腫塊等，血尿伴有膀胱刺激癥狀或排尿困難，部分患者尿中伴有黏液或腐肉樣物質[5]。確診時腫瘤多已侵及膀胱肌層，非臍尿管腺癌的患者伴腺性膀胱炎比原位癌更常見。膀胱腺癌有以下臨床特點：①血尿伴尿頻、尿急、尿痛或排尿困難。②臍尿管腺癌只發生在膀胱頂部前壁，膀胱黏膜無腺性膀胱炎。③反復發生的腺性膀胱炎。④血尿伴盆腔包塊。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 膀胱鏡檢查

膀胱鏡可以直接觀察腫瘤的大小以及形態，腺癌通常為實體性腫瘤，容易發生于頂部、三角區及膀胱頸部，腫瘤多無蒂或有廣基蒂，腫瘤僵硬成丘狀，多單發，腫瘤表面可有壞死、潰瘍和出血。病理活檢是確診的依據，但是當腫瘤較大伴有壞死時需要多點活檢以減少漏診[5]。與尿路上皮腫瘤相比，腺癌不傾向于多中心以及黏膜內復發。

3.2 超聲及超聲造影

B超是診斷膀胱腫瘤簡便而無創的方法，普及率及準確率均較高可作為膀胱腫瘤早期診斷、術后隨訪和重點人群的健康體檢的首選方法。目前應用高靈敏度、高分辨率的實時超聲造影對膀胱癌的形態、大小及腫瘤浸潤膀胱壁程度，均可清晰顯示，可對臨床診斷提供重要的診斷依據[6]。

3.3 CT及MRI

目前對膀胱癌的浸潤程度和分期仍靠螺旋CT或MRI檢查，動態增強MRI對分期的診斷要優于CT和靜態的MRI。CT平掃在充滿尿液的膀胱內可見膀胱壁上局部不規則增厚、壁結節或突入腔內的軟組織腫塊。膀胱內腫塊CT值在30～50Hu，增強后明顯強化。造影劑充盈膀胱時，腫塊在造影劑襯托下呈膀胱內充盈缺損影。螺旋CT對臍尿管癌診斷有一定特征性，軸位圖像結合多平面重組圖像可以明確臍尿管及病變的部位、形態、范圍、密度及與鄰近結構的關系，因此，對于臨床懷疑臍尿管病變要首選CT檢查，可提高臍尿管病變的診斷正確率[6]。

3.4 原發性膀胱腺癌與臍尿管腺癌的鑒別

由于涉及治療方法的選擇，在臨床上要注意區分原發性膀胱腺癌和臍尿管腺癌。有學者認為臍尿管腺癌可伴有腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變，但黏膜必須無不典型增生或無不典型腸化生改變[3]。

4 治療及預后

膀胱腺癌惡性程度高，確診時腫瘤往往已浸潤膀胱肌層，早期易發生轉移。且多數對放療和化療不敏感，手術仍是主要的治療手段[2]。術前應根據腺癌的不同類型及部位確定手術方式。因為膀胱腺癌生長方式特殊，極易向深部浸潤，應盡量不采用經尿道腫瘤電切術，目前多采用的手術方式，建議位于三角區的膀胱腺癌采取根治性膀胱切除術，對其他部位的局限性病灶可作擴大的膀胱部分切除。臍尿管腺癌早期病例仍采用擴大性膀胱部分切除和節段性整塊切除，手術應盡可能地整塊切除膀胱頂、臍尿管和臍，切除范圍包括部分腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓狀線，連同腫瘤整塊切除及雙側盆腔淋巴結清掃。有學者提倡術中冰凍標本檢查手術的切緣，并認為廣泛的部分切除，組織學檢查證實切緣陰性，可提供幾乎與根治性膀胱切除一致的生存率。

化療及放療效果尚不確定，唐云強等應用吉西他濱與順鉑動脈灌注化療治療膀胱腺癌取得了一定的療效。膀胱全切術后是否常規行局部放療目前尚有爭議，有研究認為放療可以降低腫瘤的復發及遠處轉移率，從而延長患者的無瘤生存時間。而也有學者認為腺癌對放療不敏感，而且放療可以引起腹瀉、腸梗阻、腎功能損害等并發癥，不主張常規應用。膀胱腺癌預后差，5年生存率較低[1]。臍尿管腺癌診斷時往往分期較高，易發生遠處轉移，預后比非臍尿管腺癌差。

[1] 董勝國,周榮祥.膀胱腫瘤[M].北京:人民衛生出版社,2007:33-35.

[2] 侯慧,任秋華,聶軍,等.膀胱原發性腺癌1例報告及文獻復習[J].實用腫瘤學雜志,2008,22(4):364-365.

[3] 江偉凡,孫光,劉曉強,等.原發性非臍尿管型膀胱黏液腺癌臨床病理學特點分析[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(4):273-275.

[4] 宋彥,王東耀,宋永勝.膀胱腺癌的診斷與治療(附24例報告)[J].現代腫瘤醫學,2007,15(6):828-830.

[5] 楊宗珂,王德林.超聲造影在膀胱癌診斷中的應用進展[J].廣東醫學,2009,30(3):484-485.

[6] 劉勝雄,張康林,劉倫紅.臍尿管癌的螺旋CT表現[J].海南醫學,2010,21(4):96-97.