小切口膽囊切除術的臨床效果觀察

朱登峰

（四川省開江縣中醫院，四川 開江 636250）

為探討小切口膽囊切除術的臨床效果，作者對開江縣中醫院2007至2009年在臨床上行小切口膽囊切除術127例與傳統開腹膽囊切除術120例進行了比較，現總結如下。

1 材料與方法

1.1 小切口膽囊切除術

開江縣中醫院于2007年至2009年收治慢性結石性膽囊炎、膽囊息肉、慢性膽囊炎共127例，在臨床上行小切口膽囊切除術，其方法如下。

①術前準備：a.術前檢查，本組患者均做過B超，心電圖及肝腎功能檢查；b.術前6～8h禁食禁飲，使用抗生素，不留胃管；c.切口定位和選擇：習慣取右上腹腹直肌切口或右肋緣下斜切口，切口長4～6cm。 ②使用器械：常規膽囊手術器械如直角拉鉤、小S形拉鉤，直角止血鉗、膽囊剪等，必要時輔以帶冷光源拉鉤。③手術方法：選用持續硬膜外麻醉或全麻。患者仰臥位或略墊起肝區，右上腹經腹直肌或右肋緣下斜切口，長3.5～5cm，上端距肋弓2.0cm。開腹后先探查肝膽周圍解剖關系等，如適合行小切口膽囊切除術，則用小拉鉤充分顯露膽囊，在Winslow孔、十二指腸前方及膽囊三角處各置一塊小紗墊，內側用小S形拉鉤1把，外側及下方各置1把小號直角拉鉤將內、外、下3個方向牽開，推開胃腸網膜及肝圓韌帶，充分顯露膽囊三角區，用血管鉗鉗夾膽囊體上提，明確膽囊管、膽總管和肝總管的關系。游離膽囊動脈及膽囊管，結扎離斷膽囊動脈，距膽總管0.3～0.5cm處結扎離斷膽囊管。離斷膽囊管后，提起膽囊，邊牽拉邊銳、鈍性結合游離切除膽囊。若遇到切除特別困難的膽囊（如萎縮性膽囊炎、Mirrzzi綜合征等），膽囊三角致密粘連，則按逆行切除法剝離至膽囊頸部并確認后在頸部橫斷切除膽囊，近端敞開，在直視下內外結合繼續解剖至膽囊管后予以結扎。視情況決定是否縫合膽囊床，不放置引流，分層關腹，切口用可吸收線皮內縫合，或用蝶形膠布，“創可貼”拉攏。

1.2 傳統開腹膽囊切除術

切口為12～15cm，其他手術方法與小切口膽囊切除術基本一致。在臨床上收集開江縣中醫院2006年以前的性結石性膽囊炎、膽囊息肉、慢性膽囊炎共120例，行傳統開腹膽囊切除術。

1.3 兩組比較

小切口膽囊切除術組與傳統開腹膽囊切除術組比較均采用χ2和t檢驗。

2 結 果

2.1 一般資料比較

小切口膽囊切除術組127例，男32例，女95例，傳統開腹膽囊切除術組120例，男36例，女86例，兩組比較無統計學意義（χ2=0.59，P＞0.05）；年齡小切口膽囊切除術組最小16歲，最大85歲，平均43.94歲，傳統開腹膽囊切除術組年齡最小17歲，最大82歲，平均42.68歲，兩組比較無統計學意義（t=0.67，P＞0.05）；小切口膽囊切除術組慢性結石性膽囊炎117例，膽囊息肉6例，慢性膽囊炎4例，傳統開腹膽囊切除術組慢性結石性膽囊炎109例，膽囊息肉5例，慢性膽囊炎6例，兩組比較無統計學意義（χ2=0.59，P＞0.05）。

2.2 手術時間比較

小切口膽囊切除術組手術時間最短30min，最長90min，平均50.65min，傳統開腹膽囊切除術組手術時間最短60min，最長180min，平均82.36min，兩組比較，具有顯著性統計學意義（t=5.21，P＜0.01）。

2.3 術后住院時間比較

小切口膽囊切除術組術后住院時間最短2d，最長31d，平均5.81d，傳統開腹膽囊切除術組術后住院時間最短5d，最長45d，平均8.18d，兩組比較，具有高度統計學意義（t=3.26，P＜0.05）。

2.4 傷口愈合情況比較

小切口膽囊切除術組甲級傷口愈合126例，傷口甲級愈合率99.21%，傳統開腹膽囊切除術組甲級傷口愈合112例，傷口甲級愈合率93.3%，兩組比較，具有顯著性統計學意義（χ2=6.07，P＜0.01）。

2.5 輸血情況比較

小切口膽囊切除術組在手術中輸血1例，輸血率0.79%，傳統開腹膽囊切除術組在手術中輸血7例，輸血率5.83%，兩組比較，具有顯著性統計學意義（χ2=5.01，P＜0.01）。

2.6 并發癥比較

小切口膽囊切除術組并發膽囊傷口感染1例，并發癥發生率0.79%，傳統開腹膽囊切除術組并發傷口感染5例，并發癥發生率4.17%，兩組比較，具有顯著性統計學意義（χ2=3.98，P＜0.05）。

3 討 論

1982年法國Dubois曾介紹過小切口膽囊切除術，但未能引起外科界重視[1]，20世紀90年代初腹腔鏡膽囊切除術迅速開展，至目前以傳統開腹膽囊切除術，小切口膽囊切除術及腹腔鏡膽囊切除術多種術式并存，而小切口膽囊切除術因其安全、微創、美觀、價廉等特點[2]，在尚未普及腹腔鏡的基層醫院大受青睞。作者在臨床上發現，小切口膽囊切除術組比傳統開腹膽囊切除術組手術時間和住院時間短，傷口愈合優、并發癥少等特點。其具體表現：①切口小，創傷小，對機體的損傷、干擾小，痛苦亦較輕，需用止痛藥少；②在直視下進行，術野和視野清晰，具有較高安全性，操作方便，靈活自如，不受解剖限制；③手術時間短，降低了麻醉風險性及并發癥；④手術部位局限，對腹腔的干擾少，術后恢復快，并發癥少；⑤縮短了住院日，為患者減少了費用；⑥該術式適應證范圍較寬，操作可根據患者體形，解剖與病理情況，順、逆結合，靈活自如；⑦小切口膽囊切除術所用器械比較普通，在尚未普及腹腔鏡的基層醫院即可開展推廣。

小切口的概念及長度的選擇尚無統一標準，多數學者建議長度為4～6cm，切口若＜4cm操作相當困難，視野不太清楚，有不安全感；若超過6cm則失去小切口的意義。因此，多數情況下切口長度選擇4～6cm較恰當。

小切口膽囊切除術適應證：①單純性膽囊結石；②慢性膽囊炎并結石；③非結石性膽囊炎；④膽囊息肉；⑤無上腹部手術史。上述情況能清晰解剖辨別三管關系，順利安全地處理膽囊管及血管。有下列情況者不宜行小切口膽囊切除術：①過度肥胖；②合并有復雜膽道病變者如膽管結石、膽瘺等；③化膿性膽管炎或周圍炎癥嚴重者；④解剖結構變異或不清；⑤膽囊穿孔；⑥麻醉效果不佳；⑦有出凝血障礙或門脈高壓癥[3]。上述情況行小切口膽囊切除術，操作極其困難，尤其門脈高壓患者，常會遇到難以控制的出血。

小切口膽囊切除術中注意事項：①術者要有施行傳統膽囊切除術的嫻熟技術和術中應變能力；②良好的麻醉是手術成功的重要因素；③術前B超、CT等檢查預測手術難易程度選擇適應證；④術前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾病；⑤操作過程中始終明視三管結構，遵循直視下對膽囊三角的分離、結扎、切斷的操作要求；⑥對術中解剖不清楚者，牢記“辨-切-辨”的三字程序，必要時應采用先穿刺再解剖的方法或術中膽道造影，辨清三管關系；⑦剝離膽囊時充分利用電刀切割，操作簡單，出血少；⑧個體化靈活的手術方法是避免因病理因素致膽道損傷的重要因素：膽囊張力高、結石嵌頓，不應強行分離，可采取先穿刺抽出膽汁減壓，膽囊切開取石等，使手術視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結合切除或大部切除均能有效避免膽道損傷；⑨一旦手術中發生意外或特殊情況，難以控制的出血，局部解剖異常，廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應果斷延長切口，以免發生本可避免的嚴重后果。

綜上所述，小切口膽囊切除術是一種簡便、安全、低創的術式，因其優點具有廣泛的臨床應用價值，但要嚴格掌握適應證，思想上高度重視，規范手術操作，預防并發癥發生。

[1] Olsen DO.Mini-lap cholecystectomy[J].Am J Surg,1993,165(4):440.

[2] 李紹強,梁力建.三種膽囊切除手術方法的臨床效果[J].中華肝膽外科雜志,1999,5(4):262.

[3] 陸孝道.小切口膽囊切除術的研究與臨床[J].肝膽胰外科雜志,1998,10(1):3.