上消化道出血并肝硬化的臨床診療分析

李曉敏

（汕頭市金平區(qū)人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管發(fā)生出血，是肝硬化的常見并發(fā)癥，往往發(fā)病較急，進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可引起大量失血，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者休克甚至死亡，因此臨床準(zhǔn)確的診斷和有效的治療非常重要[1]。為了改善預(yù)后，提高臨床診治效果，我們回顧性分析53例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2009年3月至2011年4月前來(lái)汕頭市金平區(qū)人民醫(yī)院接受治療的肝硬化合并上消化道出血患者53例患者作為研究對(duì)象。男40例，女13例。年齡38～79歲，平均56.3歲。肝硬化病因：丙型肝炎肝硬化9例，乙型肝炎肝硬化26例，膽汁淤積性肝硬化6例，酒精性肝硬化3例，原因不明者5例。肝硬化分級(jí)，按Child／Pugh分級(jí)，B級(jí)35例，C級(jí)18例。臨床表現(xiàn)主要為腹瀉，乏力，發(fā)熱，嘔血或便血等。肝硬化均參照2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案關(guān)于肝硬化的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[2]。上消化道出血根據(jù)內(nèi)鏡檢查和直腸指檢以及糞便匿血試驗(yàn)確診。內(nèi)鏡檢查顯示胃底部彌漫性紅斑和散在紅點(diǎn)，其中門脈高壓性胃潰瘍16例，食管靜脈曲張破裂出血者37例。

1.2 治療

患者入院后，積極給予支持治療。給予白蛋白和血漿補(bǔ)充，以及利尿劑促進(jìn)腹水排出，并助于防止水電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡紊亂。保持患者呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息，保持靜脈能路并測(cè)定中心靜脈壓。觀察患者神色、皮膚顏色和溫度等臨床癥狀，根據(jù)血壓、脈搏、失血量和血紅蛋白等指標(biāo)的變化，實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)給予針對(duì)上消化道出血的對(duì)癥治療，包括①胃內(nèi)降溫。10～14℃冰水通過(guò)胃管反復(fù)灌洗胃腔，降低胃部溫度，暫時(shí)抑制胃的分泌和消化功能，減弱纖維蛋白溶解酶活力，促進(jìn)血管收縮、血流減少達(dá)到止血目的。②藥物止血。上消化道出血主要是由于粘膜病變所致，給予8mg去甲腎上腺素加于150mL冰鹽水，分次口服，促進(jìn)出血小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血，對(duì)于老年患者或有心血管疾病的患者，要給予嚴(yán)密監(jiān)控。③手術(shù)止血。局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液，促進(jìn)出血周圍血管發(fā)生收縮，以及血液凝固從而達(dá)到止血目的。或在內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血，使小血管收縮閉合，組織蛋白凝固，達(dá)到迅速的機(jī)械性血管閉塞效果。④保護(hù)胃黏膜。采用作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，靜脈注射，一次40mg。或者奧曲肽靜脈緩慢推注100μg[3]，繼而每小時(shí)靜滴最為25μg，降低門脈壓，抑制胃泌素及胃酸的分泌，同時(shí)還可促進(jìn)內(nèi)臟血管收縮。

1.3 效果評(píng)價(jià)

顯效：72h內(nèi)大便顏色轉(zhuǎn)黃，嘔血或便血停止，大便潛血呈陰性；有效：72h內(nèi)大便顏色轉(zhuǎn)黃，出血有不同程度減少，大便轉(zhuǎn)黃，大便潛血呈陰性；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，大便潛血呈陽(yáng)性。顯效率加有效率為總有效率。

2 結(jié) 果

53例患者經(jīng)過(guò)治療，顯效31例，有效17例，顯效率為58.5%，總有效率為90.6%，無(wú)死亡病例，顯示了較好的臨床效果。

3 討 論

肝硬化是一種以肝組織假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，以及彌漫性纖維化為特點(diǎn)的慢性肝病。肝硬化晚期由于脾功能亢進(jìn)、免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等因素，導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，活性減低，吞噬及容菌能力減弱，胃腸道功能下降，食管胃底靜脈發(fā)生曲張破裂，此外，由于肝功能上和解剖上的分流，在門靜脈高壓淤血的影響下，胃管充血水腫和通透性增高，腸黏膜屏障功能組織結(jié)構(gòu)和通透性受損，腸黏膜支持能力下降，免疫功能降低和腸道菌群失調(diào)[4]。腹水補(bǔ)體、免疫球蛋白和纖維連接素等成分減少，可導(dǎo)致出血病情進(jìn)一步嚴(yán)重。

考慮到肝硬化患者體質(zhì)虛弱，免疫功能低下，因此還有必要給予支持治療，積極改善患者全身狀況。同時(shí)給予針對(duì)出血的對(duì)癥治療。從我們的臨床體會(huì)來(lái)看，在治療過(guò)程中，一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與出血密切相關(guān)的指標(biāo)。血容量輕度減少，失血量在400mL以下，可由組織液及脾貯血補(bǔ)償，循環(huán)血量可以很快得到改善，故一般無(wú)明顯失血癥狀。在判斷失血量時(shí)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，脈搏和血壓進(jìn)行綜合判斷。①當(dāng)出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、冷汗、口干等癥狀時(shí)，提示失血在400mL以上；如果有尿少、暈厥、煩躁不安、四肢冰涼、意識(shí)模糊時(shí)，一般失血至少在1200mL以上。②在最初出血時(shí)，通過(guò)機(jī)體代償功能給予自我調(diào)節(jié)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，心率可儲(chǔ)蓄加快。但如果短期持續(xù)大量失血量，機(jī)體代償不足以維持有效血容量時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出脈搏快而弱，或者觸感不到時(shí)，失血估計(jì)為800～1600mL，一般已經(jīng)進(jìn)入休克狀態(tài)。③當(dāng)急性失血800mL以上時(shí)，收縮壓可正常或稍升高，可能血壓尚顯示正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。收縮壓可降至9.33～10.67kPa時(shí)，失血量可能已經(jīng)達(dá)到800～1600mL。當(dāng)收縮血壓低于12kPa時(shí)，血紅蛋白低于9g/dL，應(yīng)立即輸入足量全血。同時(shí)要避免輸液量或輸血量過(guò)多引起的急性肺水腫。

從臨床統(tǒng)計(jì)來(lái)看，53例患者經(jīng)過(guò)治療，顯效率為58.5%，總有效率為90.6%，無(wú)死亡病例，顯示了較好的臨床效果。對(duì)于肝硬化合并上消化道出血患者，一定要結(jié)合臨床癥狀和多項(xiàng)檢查聯(lián)合診斷，以提高診斷率。在治療時(shí)，通過(guò)支持治療，積極改善患者全身狀況，為對(duì)癥治療提供相對(duì)良好的環(huán)境。通過(guò)對(duì)照治療，積極控制出血，避免病情進(jìn)一步惡化，并采取積極的物理，藥物和手術(shù)等治療手段，積極改善癥狀。總之，我們認(rèn)為，在綜合治療的基礎(chǔ)上，給予患者積極的對(duì)癥治療，可以有效改善病情，值得臨床考慮。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:444-445.

[2] 諸琦,汀曉華,乙芳,等.奧曲肽對(duì)肝硬化門脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華內(nèi)科雜志,2004,12(1):562-564.

[3] 甘毅.45例肝硬化并上消化道出血臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(7):61.

[4] 唐曉群.對(duì)于肝硬化并上消化道出血臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2011,3(6):143.