鼻內鏡手術聯合雙氧水沖洗治療真菌性鼻-鼻竇炎

楊冬濤* 盧漢桂 莊穎穎 李創偉 楊 楚 姚丹勉（汕頭市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 汕頭 515031）

近十年來，由于臨床上糖皮質激素和廣譜抗生素的使用不當，以及影像學和內鏡技術的進步，真菌性鼻-鼻竇炎的診斷率不斷上升，在鼻內鏡下施行微創治療已成為該病的主要治療方式。我們從2005年6月至2010年12月采用鼻內鏡手術聯合雙氧水（過氧化氫）沖洗治療36例真菌性鼻-鼻竇炎，取得了滿意療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

36例患者，其中男性15例，女性21例，年齡19～75歲，平均52.6歲。病程4個月～7年，伴有糖尿病者9例。主要癥狀及例數為鼻塞23例，涕中帶血19例，頭痛15例，嗅覺減退6例。

入院后專科檢查：鼻腔膿性分泌物27例，中鼻甲息肉樣變12例，鼻腔干酪樣物8例，鼻中隔明顯偏曲10例。

36例患者均行鼻竇冠狀位和水平位CT掃描，病變鼻竇內均有高密度軟組織影，其內密度不均勻或有點狀、斑片狀鈣化影。以上頜竇受累最多，達33例。其中單側24例，雙側9例，13例可見上頜竇內側壁有不同程度向內側推移，其中4例骨質變薄或不連續；篩竇受累者17例，其中單側12例，雙側5例；蝶竇受累者7例，其中單側5例，雙側2例。

1.2 治療方法

所有病例均在全麻下氣管插管下行鼻內鏡手術治療。鼻中隔明顯偏曲者先行中隔矯正，術中摘除息肉及切除息肉樣變中鼻甲，切除鉤突，咬除篩泡。術中可見病變竇腔內有多少不等的黃褐色或灰褐色干酪樣物和膿性分泌物，部分病例上頜竇內側壁骨質菲薄或吸收。上頜竇有病變的，切除上頜竇口息肉樣組織，水腫黏膜可保留，用反張鉗擴大上頜竇自然開口，選用不同角度的內鏡、彎吸引管、抓鉗及刮匙，清除竇內干酪樣物及息肉樣變黏膜、炎性肉芽；篩竇有病變的，徹底切除篩房，清除竇內病變組織；蝶竇有病變的，酌情切除中鼻甲后端或部分上鼻甲，充分暴露蝶竇前壁，擴大蝶竇口，利用不同角度的內鏡伸入竇內清除竇內病變。鼻竇病變清除后，抽取3%雙氧水灌入沖洗術腔，雙氧水發泡沸騰，瞬間充滿術腔，竇內少量躲過手術器械清除的附壁干酪樣物和分泌物紛紛崩解、稀化，隨泡沫噴涌而出，用吸引器吸除泡沫，再用生理鹽水反復沖洗、吸凈，內鏡觀察，直至術腔中干酪樣物及分泌物被清除干凈，用膨脹止血棉填塞術腔，酌情予以止血、抗炎治療，24～48h后取除填塞物，每天用雙氧水和生理鹽水沖洗術腔1次，沖洗3～6次后出院。出院后按鼻內鏡術后要求定期隨訪清理術腔，根據術腔情況酌情使用雙氧水和生理鹽水沖洗。

所有病例均在術后將干酪樣物及病變組織送病理檢查，光鏡下見干酪樣物中有大量曲霉菌菌絲及孢子，菌絲呈放射狀、珊瑚狀排列，有分隔及分支。病變黏膜經HE染色和Gomori六胺銀染色證實3例有真菌菌絲，33例呈炎性改變，未見真菌生長。

2 結 果

所有病例均未使用抗真菌藥物。隨訪時間6個月～4年，其中8例在術后2周～4個月中發現術腔有可疑干酪樣物積聚，鼻內鏡下清除后再用雙氧水，生理鹽水沖洗，每天1次，經2～6次沖洗后均完全消失。所有病例均在術后半年內癥狀完全消失，術腔通氣引流良好，無干酪樣物及異常分泌物。隨訪6個月～4年，未見復發。

3 討 論

真菌在自然界中廣泛存在，正常情況下可長期存活于鼻腔和鼻竇而不引發臨床癥狀，濫用廣譜抗生素和大劑量長時間使用糖皮質激素或因鼻腔鼻竇解剖結構異常導致鼻腔鼻竇通氣和引流障礙、全身抵抗力下降，真菌這一條件致病菌才引起鼻-鼻竇病變而產生一系列癥狀。真菌以寄生形式存在于鼻竇，各種病因造成的竇口通氣引流障礙產生的竇內低氧環境使真菌繁殖尤為活躍。

真菌性鼻-鼻竇炎治療的關鍵是徹底清除病灶和解除引流通道的狹窄或閉塞，恢復鼻腔鼻竇的通氣引流，消除真菌賴以生存的低氧微環境。傳統的鼻竇根治術和鼻內鏡鼻竇手術均可用于治療真菌性鼻-鼻竇炎[1]。傳統手術方式創傷大，與當今微創治療觀念相悖，另外，傳統手術對鼻腔內鼻竇引流口的處理也難盡人意。隨著鼻內鏡技術的普及和提高，鼻內鏡手術已成為治療真菌性鼻-鼻竇炎的主要手段[2,3]。鼻內鏡手術視野清晰，創傷小，能最大限度的保存鼻腔鼻竇內可逆性病變黏膜及生理功能，最關鍵的是能建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流，消除真菌賴以生存的低氧微環境，也便于術后清理術腔及沖洗處理，因而避免或降低復發率。

國內呂秋萍等[4]認為經鼻內鏡手術治療上頜竇真菌病時應采用經下鼻道或尖牙窩上頜竇前壁開窗加上頜竇自然竇口“雙徑路”手術，才可避免遺留一些無法窺見或手術器械無法到達的“死角”，以避免病變清除不徹底而導致術后復發。但“雙徑路”手術無疑增加了手術創傷，經上頜竇前壁開窗者術后難免面部腫脹。本組所有病例雖然也采用鼻內鏡手術，但均未作下鼻道或上頜竇前壁開窗，仍取得了良好療效。我們認為除了嫻熟的鼻內鏡手術技巧，雙氧水沖洗在其中的作用功不可沒。

雙氧水是一種強氧化劑，進入術腔后即釋放出大量氧氣泡，瞬間充滿術腔各個角落，這種“泡騰”效果具有機械性清除作用。相對于手術器械的剛性清除，我們科稱之為柔性清除。這一剛柔并濟結果是術腔中干酪樣物及分泌物得到了徹底清除，減少了病變復發的概率。此外，雙氧水在進入竇腔后釋放氧氣，也有助于消除適宜真菌生存的低氧微環境，改善組織的有氧代謝，有利于炎癥的消退，減輕黏膜的腫脹。再有，術中使用雙氧水還有不錯的止血效果。我們認為，鼻內鏡手術和雙氧水沖洗是治療真菌性鼻-鼻竇炎的最佳拍檔。

由于抗真菌藥物的毒副作用較大，且療效不明確，對于真菌性鼻-鼻竇炎術后是否使用抗真菌藥物尚存在爭議[5]。本組所有病例均未使用抗真菌藥物，療效良好。我們認為鼻內鏡手術聯合雙氧水沖洗具有微創、易行、實用、效佳等優勢，是治療真菌性鼻-鼻竇炎的理想方式。

[1] Carpenter J PD,Rainanurty L.An algorithmic approach to aspergillus sinusitis[J].J Laryngol Otol,1994,108(4):314-316.

[2] 劉銘,劉華超,周兵,等.鼻內窺鏡技術在霉菌性鼻竇炎的診斷與治療[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1996,3(3):267-269.

[3] 柯朝陽,陶澤璋.內窺鏡鼻竇手術治療鼻竇霉菌病的體會[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,1998,4(2):2-4.

[4] 呂秋萍,孫敬武,葉非常,等.鼻竇霉菌病的雙徑路鼻內窺鏡手術體會[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2002,9(1):56-57.

[5] 農輝圖,李菊裳,黃光武,等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學和臨床診療研究(附51例報告)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2000,7(1):3-8.