試論《內經》中的診脈針刺

許 倩，江鋼輝

(廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣州 510405)

針刺治病，首先要掌握臟腑經脈及其氣血陰陽等的變化規律，而要了解其變化情況，必須通過對病者的仔細診察。《內經》在針灸診療中是非常重視脈診的，如《靈樞·終始》曰:“凡刺之道，畢于終始……終始者，經脈為紀，持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣。”而在脈診方法中，以診察人迎、脈口的脈象為主。以人迎主陽，脈口主陰，通過兩者的比較，辨別陰陽的虛實，確定補瀉的治療原則，推斷預后的好壞。《靈樞·九針十二原》中亦強調:“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。”筆者在此初步總結了《內經》中診脈對于針刺宜忌、針刺方法及預后判斷等方面內容，以期能為中醫經典理論運用于針灸臨床提供一點思路。

1 通過診察脈象把握不宜針刺病脈及禁刺亂脈

1.1 通過與平脈脈象的對比，把握不宜針灸之少氣脈

《靈樞·終始》中寫道:“所謂平人者不病，不病者，脈口人迎應四時也，上下相應而俱往來也，六經之脈不結動也，本末之寒溫之相守司也。形肉血氣必相稱也，是謂平人。少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如此者弗灸，不已者因而瀉之，則五臟氣壞矣。”所謂“平人”，是指沒有病的人。無病之人的脈口和人迎脈象，與四時季節變化相適應，而且在體內的上下各部也是往來相應的，六經的脈氣既不結澀也不躁動，從內臟到軀體，在寒溫不同的氣候中，都能保持協調的功能，形、肉、血、氣都是相稱的，這就叫做“平人”。而正氣虛弱的人，脈口和人迎的脈象都短少而不及尺寸，是陰陽俱虛的征象。這種陰陽兩虛的患者，用針治療時偏于補陽會使陰竭，偏于瀉陰會使陽無所依而外脫。這種情況也不能用灸法。由此可見，《內經》很強調通過脈診來把握針灸適應證，脈象虛損的病人不適宜針灸。

1.2 從診脈的角度提出十二禁的依據及針刺后的不良后果

《靈樞·終始》中總結了禁刺的新內(行房不久)、已醉、新怒、新勞、已飽、已饑、已渴、大驚大恐、乘車及步行未休者等12種情況，并提出此十二禁的脈診依據:“凡此十二禁者，其脈亂氣散，逆其營衛，經氣不次，因而刺之，則陽病入于陰，陰病出為陽，則邪氣復生，粗工勿察，是謂伐身，形體淫泆，乃消腦髓，津液不化，脫其五味，是謂失氣也。”從而告誡醫師臨陣時必須候病者氣定脈靜方可施針，如犯“禁刺”，不但無功反會貽害。

2 針刺治療中通過診脈準確辨證并指導針刺

2.1 憑脈之虛實來把握針之補瀉

如《靈樞·終始》:“脈實者，深刺之，以泄其氣;脈虛，淺刺之，使精氣無得出，以養其脈，獨出其邪氣。”《靈樞·小針解》:“所謂虛則實之者，氣口虛而當補之也;滿而瀉之者，氣口盛而當瀉之也。”通過辨別脈象之虛實，分別采用補瀉之法。

2.2 憑脈之淺深來把握針之方法

如《靈樞·官針》:“脈之所居深不見者刺之，微內針而久留之，以致其空脈氣也。脈淺者勿刺，按絕其脈乃刺之，無令精出，獨出其邪氣耳。”說明病有沉浮，刺有深淺，而通過脈之深淺能把握病位與正邪關系，達到保養正氣、獨瀉邪氣的目的。

2.3 據陰陽脈之盛虛對比把握所病位之淺深、所病之經絡

如《靈樞·終始》曰:“人迎一盛，病在足少陽，一盛而躁，病在手少陽。人迎二盛，病在足太陽，二盛而躁，病在手太陽。人迎三盛，病在足陽明，三盛而躁，病在手陽明。人迎四盛，且大且數，名曰溢陽，溢陽為外格。脈口一盛，病在足厥陰，厥陰一盛而躁，在手心主。脈口二盛，病在足少陰，二盛而躁，在手少陰。脈口三盛，病在足太陰，三盛而躁，在手太陰。脈口四盛，且大且數者，名曰溢陰，溢陰為內關，內關不通死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，名曰關格，關格者與之短期。”人迎主陽，脈口主陰。三陽陽氣由小到大依次為少陽、太陽、陽明，三陰陰氣則分別是厥陰、少陰、太陰。通過脈氣的盛衰可推知陽氣或陰氣盛衰，從而知病在何經，然后可采用瀉有余、補不足的方法來進行調治。

2.4 據病與脈的關系了解病情之順逆

如《靈樞·五禁》:“……熱病脈靜，汗已出，脈盛躁，是一逆也;病泄，脈洪大，是二逆也;著痹不移，肉破，身熱，脈偏絕，是三逆也。”

3 通過診脈判斷針刺治療后療效及預后

針刺的原則以氣機調和為目的，而如何判斷針刺用虛實之法后的療效呢?《靈樞·終始》中寫道:“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅也，堅如其故者，適雖言故，病未去也。補則益實，實者脈大如其故而益堅也，夫如其故而不堅者，適雖言快，病未去也。”實證用瀉法之后，證候能逐漸由實轉“虛”，這種“虛”的脈象雖然其大小和原來一樣，但不顯堅實之象。假如堅實程度和原來一樣，即使病者自覺恢復實際上病仍未去除。相反，虛證用補法以后證候逐漸轉“實”，這種“實”的脈象若和原來一樣但不堅實者，也是病未去除的表現。故通過脈象是否“堅”，亦即是否堅實，可以來判斷證候虛實以及針刺的療效和預后。這種判斷方法比患者的自覺感受來得更為客觀準確，更具有長遠的病情推斷價值。

總之，針刺是在中醫辨證基礎上進行的一種治療手段，只有辨明陰陽虛實，才能做到準確施治，避免誤治。而脈象作為中醫辨證的重要手段，可反映出正邪盛衰、病氣之順逆、取效之難易等，應引起足夠重視。

[1]田代華整理.黃帝內經[M].北京:人民衛生出版社，2005:08.