肩難產32例分析

沈兆芹

（山東省莒南縣中醫院，山東 莒南 276600）

肩難產比較少見，易對產婦嬰兒造成的身體傷害，也給社會和產婦家庭造成經濟和精神負擔，還會引發醫患矛盾。肩難產常見主要原因與胎兒形體大影響分娩。處理不當會使新生兒發生身體損傷，如產生呼吸窒息、顱腦的損傷、鎖骨骨折、臂神經的損傷等等，甚至造成新生兒死亡；也會造成產婦損傷如產道損傷、引起產后大出血，危及生命，或者子宮破裂等。因此在孕婦入院后進行體檢，根據檢測評估胎兒重量、孕婦骨盆結構，預測可能出現的各種危險，勸導孕婦選擇剖宮產，可有效減少肩難產的發生，把對母嬰造成傷害降到最低。本文對山東省莒南縣中醫院32例肩難產案例進行分析，希望以此為鑒提高對肩難產危險性的認識，降低肩難產的發生率和系列并發癥，強化對孕婦和新生兒的保護。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月至2009年12月在山東省莒南縣中醫院分娩總數為8219例，發生肩難產32例。肩難產32例為難產組；隨機抽取同期經陰道分娩順產的80例產婦作為順產組進行對比分析。

1.2 方法

通過數據分析對比兩組孕婦的腹圍大小、子宮高度、是否存在妊娠期并發癥、產程存在的差別、是否有產后出血和產道損傷程度等等；用B超測量胎兒具體數據，明確胎兒體質量、身高、頭圍的差異，以便參考。分析論證可能導致肩難產的各種危險因素，認定肩難產的處理方法，以便能夠預防肩難產，并對有關數據進行檢驗。

1.3 肩難產的診斷

在分娩過程中，由于胎兒體質量、身高、頭圍及其他客觀原因，胎兒胎頭娩出后，前肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩可判定為肩難產。為了使診斷科學化和標準化，保證產婦和嬰兒的安全，我們設定娩出時間間隔為≥60s，或者分娩期間需要采用輔助手法才能使胎兒娩出。

2 結 果

2.1 兩組孕產婦的諸項指標以及分娩并發癥分析比較

難產組第一產程平均所用時間是10.5h，第二產程是1.8h；和順產組存在顯著區別，順產組第一產程所用時間平均是8.3h，第二產程是1.2h；產道損傷情況表明，難產組21例（80.8%）大大高于順產組的35例（58.3%），差異具有顯著性。兩組孕產婦的子宮高度、腹圍、產后出血等差異具有統計學意義。

2.2 與順產組比較，難產組新生兒損傷較為嚴重，共發生新生兒損傷9例，其中包括鎖骨骨折7例，臂叢神經損傷2例，順產組未出現新生兒損傷。

2.3 肩難產存在高危因素

肩難產組中，大胎兒26例中，包含過期妊娠6例，妊娠期糖尿病3例，骨盆異常2例，頭胎難產4例。

3 討 論

一般而言，肩難產的發生率隨胎兒體質量增加而比例升高。由于營養過剩和產前活動減少，能量的消耗減少，和胎兒增大對產婦身體的影響，產婦易患妊娠期糖尿病，如果妊娠期血糖未得到良好的控制，易發生巨大兒（體質量≥4000g），胎兒特點是基本體征正常，但皮下脂肪加厚，肩部相對過寬，從而增加生產難度，肩難產發生率要高出正常兒10個百分點，本研究中巨大兒32例；因為過期妊娠，孕婦身體功能正常，胎兒繼續生長發育，致使體質量不斷增加，存在7例；有難產史，如骨盆狹小，頭胎發生胎吸，出現4例；孕婦身體矮小及骨盆解剖異常2例。所以提高產前巨大兒的正確診斷率及產婦產道條件評估的準確性，是預防和減少肩難產的有力措施。

3.1 剖宮產的選擇

現有文獻中對于高危孕婦如何應用剖宮產預防肩難產，沒有提供明確的理論依據。但為保證產婦和嬰兒的安全，目前婦產科界比較流行的觀點多主張產前多項指征準確評估胎兒體質量，結合骨盆條件及身體的狀況，可選擇性剖宮產，減少母嬰并發癥的發生。

3.2 必要的產前預防

臨床研究證明，對妊娠期糖尿病患者進行必要的血糖控制，改變宮內環境，可適當調控胎兒體質量，減少肩難產的發生率。因此孕婦產前檢查就顯得十分必要。產前估計胎兒體質量，主要根據孕婦宮高、腹圍及B超產前檢測等。婦產科醫師應根據孕婦的現有情況，結合B超檢查結果，做出綜合判斷。如孕婦為骨盆大小，是否第一胎，甚至說心理素質等都在考慮的范圍。在生產過程中，出現產程異常是肩難產的提示訊號。綜合國內外眾多文獻報道，一旦存在產程陷入停頓或者延長，導致肩難產的發生率明顯增高，尤其是在第一產程活躍期存在生產緩慢、第一產程的時間延長，還有就是生產期間使用胎頭吸引器或產鉗助產者。

3.3 產時預防

產前應用B超監測胎兒情況，產時做好產程的全程監控觀察，發現情況，及早采取措施，可有效避免肩難產。同時充分的急救器械準備和心理準備，適宜的必要的助產技術對肩難產處理也相當重要。根據高危因素分析，預計可能肩難產時，當下婦產科界流行一種簡便易行、行之有效的方法是用“頭肩操作法”經“連續分娩”完成分娩，即胎頭娩出后至前肩娩出，在前肩娩出前產婦生產行動不要中斷，醫師及時清除嬰兒口咽部粘液，防止窒息。據我們觀察，由于胎兒體形較大，往往在活躍期的進展相對正常兒也會相對緩慢，導致巨大兒的胎頭下降遲緩，使得第二產程相應延長，應考慮實行剖宮產。

3.4 肩難產的緊急處理

肩難產一旦發生，情況就會非常危急，要求助產者必須盡快做出正確判斷和快速的處理，并做好新生兒的搶救準備。如胎頭娩出后，如果用常規方法不能娩出胎兒肩，說明有肩難產發生，此時醫師應保持鎮靜，避免在胎兒頭或胎兒頸上施力過多，造成母嬰不應有的身體損傷，同時貽誤寶貴的搶救時間，產生嚴重的后果。肩難產時首先要考慮作較大的會陰切開，擴大胎兒的出口，醫婦合作，引導產婦盡快將胎兒娩出。具體操作是醫婦相互配合，讓產婦盡可能采取蹲位姿勢，使產道拉平變直，減少娩出的阻力，使骶骨腰椎間角度變平，恥骨聯合上方加壓迫胎兒前肩，產婦積極配合，醫師順勢向外牽拉，保證胎兒的盡快娩出，盡量防止傷害的產生。特殊情況以外，85%以上肩難產胎兒都可娩出。山東省莒南縣中醫院32例肩難產者采用上述方法取得令人比較滿意效果。