微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石

楊曉榮 蚌凌青 劉裔道 劉德志 思 明 梁 元

（云南省德宏州醫療集團人民醫院泌尿外科，云南 德宏 678400）

輸尿管上段結石是泌尿外科常見的疾病，一般采用傳統的體外沖擊波碎石（ESWL）的治療方法，但是療效多不理想[1]，尤其對于某些特殊的硬度極高結石，不僅沖擊所需的能量大，復震次數多，潛在危害大，治療周期長，而且殘石顆粒大、再結石發生率高[2]。近年來由于醫療設備和醫學科技的不斷進步，腔道泌尿外科微創手術的創傷進一步減小。微創經皮腎鏡鈥激光碎石術是近年來臨床上治療輸尿管上段結石的新方法，為探討其療效，開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月至2009年10月期間應用微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療69例輸尿管上段結石患者的病例資料，其中男47例，女22例，年齡27～69歲，平均年齡43.49歲。結石位于左側輸尿管上段39例，右側30例。合并同側腎結石11例。患者均由B超、KUB、IVP及CT確診，且均有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法

應用德國Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡、液壓灌注泵及國產科瑞達鈥激光機，應用美國GE公司C臂X線為定位設備。采用連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，患者先取截石位，膀胱鏡經尿道逆行向患側輸尿管插入輸尿管導管（5F或6F），并留置雙腔氣囊尿管。然后患者改為俯臥位，腹部下墊枕，使腰背成一平面，常規消毒鋪單。經輸尿管導管逆行注入復方泛影葡胺液（30%），以顯示腎盂腎盞。選擇腋后線和肩胛下角線之間、11肋間或12肋下區域為進針點，18G腎穿刺針在C臂X線透視下向中盞穿刺，進入中盞或腎盂后，拔出針芯，有尿液流出證實穿刺成功。經穿刺針置入斑馬導絲，從8F筋膜擴張器開始，以2F的增幅遞增，逐級擴張至16～18F。推入peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎通道。Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡經peel-away鞘進入集合系統，通過腎盂輸尿管移行部進入輸尿管上段，發現結石后用鈥激光（功率設置為0.8～1.2J/20～30Hz）擊碎結石，將結石打為細沙狀。一般不用取石鉗鉗取，而是采用液壓灌注泵和輸尿管導管注水沖洗的方法將結石沖出。碎石后全部患者常規放置雙J管及腎造瘺管，術后2～3d拔除腎造瘺管，2～4周拔除雙J管。

1.3 研究方法

采用回顧分析法，將研究對象的臨床資料進行研究，探討手術療效以及臨床價值。

1.4 統計學處理

采用Microsoft Excel建立數據庫，運用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。

2 結 果

69例患者均一次穿刺成功，其中Ⅰ期手術成功61例，其余8例因術中出血視野不清，止血處理后Ⅱ期手術獲得成功。術后2～5d復查腹部平片（KUB），結石基本取出，部分患者有少許碎石殘留，結石清除率為86.96%（60/69）。殘留結石經ESWL治療1～2次，術后1個月復查排石率100%。術中出血10～400mL，術中無輸血，1例患者術后出血較多，輸血400mL。無胸膜、腹膜、結腸及其他臟器的損傷，無中轉開放手術。治療后患者順利出院，12月后復查35例，患者腎功能無明顯損傷。

3 討 論

微創經皮腎鏡聯合鈥激光治療腎及輸尿管上段結石是近年來興起的新技術。鈥激光主要依靠熱效應發揮碎石作用，它的瞬時功率可以達到10kW[3]，足以粉碎各種成分和密度的結石。通過“鉆孔效應”，結石被汽化、粉碎。而且鈥激光的組織穿透深度＜0.5mm，因此對周圍組織的損傷極小，術后患者也不易發生碎石部位黏膜的出血，亦不會形成瘢痕導致輸尿管狹窄，且對患者的生命體征影響小，取石成功率高、創傷小、恢復快、住院時間短等優點。所以鈥激光是較為理想的碎石工具。本研究中，微創經皮腎鏡聯合鈥激光治療輸尿管上段結石療效顯著，69例患者均碎石成功，患者順利出院，提示了鈥激光治療的價值，值得臨床推廣應用。

回顧性分析資料中，有8例患者因術中出血視野不清，止血處理后Ⅱ期手術方獲得成功。總結了一下幾點手術注意事項：①手術的關鍵在于穿刺點的選擇及建立操作通道。穿刺點的選擇應根據C臂X線機定位下逆行注造影劑情況來確定，術者可以在X線引導下看清楚目標腎盞、進針方向、導絲置入情況及擴張的深淺度。目標腎盞一般選擇腎后組中盞，穿刺腎中盞可順利進入腎盂到達輸尿管上段，并能進入上、下腎盞，對于合并同側腎結石者可兼顧取石。穿刺時應注意進針的方向及角度，為減少術中出血應盡量從腎背側Blodt“無血管區”穿刺進入腎盞；應盡量減小進針方向與輸尿管縱軸的夾角，避免因夾角過大造成進入輸尿管困難，更重要的是能避免因輸尿管鏡操作擺動幅度加大而造成的腎實質撕裂損傷，從而減少出血對手術的影響。導絲盡量置入輸尿管內，對于無法進入輸尿管的應盡量保證其置入夠長，避免擴張時導絲脫出。擴張時應注意擴張的深度不能過深，最好在X線監視下精確擴張，避免穿破腎盂或損傷腎門大血管及相鄰臟器，造成嚴重的并發癥。②碎石時應選擇200μm的光纖，且鈥激光光纖頭距輸尿管鏡面應＞0.5cm。200μm的光纖激光能量6～8J，具有較大的活動度，可以避免因操作不穩而損傷輸尿管;同時保持0.5cm以上的距離是為了防止碎石時微爆破產生的碎石或激光束本身的能量易損傷輸尿管鏡面。③不能過度燒灼結石周圍的息肉，否則容易引起輸尿管狹窄甚至閉鎖。

[1]李遜,雷鳴,袁堅等.微創經皮腎穿刺取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(7)：388.

[2]李遜,曾國華,吳開俊等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(9)：516.

[3]劉永達,袁堅,李遜等.微創經皮腎鏡取石術并發嚴重出血的處理[J].中國醫師雜志,2006,8(4)：479.