解剖型鎖定鋼板內固定法治療股骨轉子間骨折

黎文武 李建生 蔡玉明

（廣州市白云區人民醫院，廣東 廣州 510500）

股骨轉子間骨折是股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好發于老年人，多與骨質疏松有關。隨著社會的老齡化，該骨折的發生率有逐年上升的趨勢[1,2]。廣州市白云區人民醫院2007年5月至2009年10月應用解剖型鎖定鋼板對股骨轉子間骨折進行治療，取到了比較滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者68例，其中有22例男患者，46例女患者，所有的患者的年齡35～79歲，平均60歲，其中55周歲以上的有56例，55歲以下12例，中老年群體占到總數的82%左右。這些患者的致傷原因有41例是摔倒，10例是高處墜落，17例是車禍損傷。這些患者按照治療的金標準來判斷，股骨轉子間骨折按Tronzo- Evans分類，Ⅰ型8例，Ⅱ25例，Ⅲ型29例，Ⅴ型6例，均為閉合性骨折。

1.2 治療方法

術前給本組68例患者做常規骨牽引制動，并作術前的相關檢查，對于內科合并癥如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等請內科醫師會診，給予相關治療；確認無手術禁忌證后，于傷后2～10d（平均5.2d）手術。

手術方法：手術采用持續硬膜外麻醉或腰麻進行麻醉。患者取仰臥位置，仰臥于骨科牽引手術床上固定，患側臂部墊一薄枕。取髖關節外側入路，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，縱向切開闊筋膜張肌、髂脛束、股外側肌，顯露大粗隆外側及部分前方和股骨上段外側，暴露骨折部，了解骨折移位情況，設計復位固定的程序。作縱向牽引恢復頸干角關系的同時注意旋轉方向和骨折塊間復位的關系，可用克氏針臨時固定，爭取達到解剖復位后置入鎖定鋼板內固定。術中要盡量減少軟組織剝離。為了減少對內側骨皮質血運的破壞，不從內側和后側剝離骨膜，小粗隆用骨鉤提拉行間接復位后用拉力螺釘固定。如果小粗隆較粉碎、內側骨皮質無法恢復者，則常規行同側髂骨取骨內側植骨。鎖定螺釘應盡量爭取一次成功，反復進出調整方向和角度易造成螺釘松動。最后沖洗傷口，放置負壓引流，逐層縫合后敷料包扎。手術時間為50～100min，平均60min，出血量100～300mL。

1.3 術后處理

術后不做外固定，患肢稍抬高，應用抗凝藥物5～7d，常規給予負壓引流，24～72h后拔除引流管。鼓勵患者經常坐起，預防下肢深靜脈血栓形成。7d 后行CPM 鍛煉，2周后行髖、膝關節自主功能鍛煉，允許做平面的外展活動，但是禁止內收活動。根據隨訪X 線片結果決定何時負重。

2 結 果

治療結果顯示，在隨訪9～24個月，平均11個月，68例患者術后傷口愈合良好，骨折全部愈合，平均愈合時間為6個月。根據黃公怡等臨床療效標準，骨折愈合良好，無髖內翻或外旋畸形，行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態，患者及家屬尚感滿意，此時臨床療效為優;骨折愈合良好，有輕度髖內翻，患肢短縮2cm，行走無痛，需或無需用手杖支持，功能恢復接近正常，患者與家屬尚感滿意，此時臨床療效為良；骨折愈合差，有重度髖內翻或外旋畸形，髖關節疼痛，功能明顯受限，不能負重或行走，此時臨床療效為差。經隨訪本組優54例，良11例，差3例，臨床療效優良率為95.6%，表明解剖型鎖定鋼板內固定治療股骨轉子間骨折的療效甚好，受滿意度高，患者無畸形愈合和肢體短縮。

3 討 論

股骨轉子間骨折的患者中老年人較多，傳統的治療方法是采用牽引治療，因長期臥床會引起肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥，病死率較高。目前對股骨轉子間骨折多主張早期手術、功能鍛煉及負重。再者，骨科內固定材料有了很大的更新改進，使內固定器械有了更多選擇。解剖型鎖定鋼板的應用原理與DHS基本相同，都具有靜力加壓和動力加壓的作用，可以保持股骨良好的頸干角，允許患者早期部分或完全負重。股骨轉之間骨折治療的關鍵是降低病死率和減少髖內翻的發生率[3]。

目前，積極手術，堅強的內固定，早期活動，被認為是標準的治療原則。近年來鎖定接骨板治療因其更加符合生物學固定原則，操作簡單，固定可靠，顯示出很好的應用前景。股骨近端解剖型鎖定鋼板是治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的一種理想內固定材料，它根據股骨近端特點，充分考慮了股骨近端的生物力學特點，特別適合股骨粗隆骨折的治療。鎖定接骨板釘板成一體，骨折端的穩定依靠釘板之間的成角穩定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力，鎖定接骨板和螺釘形成內固定支架具有很強的幾何整體穩定性，可以提供高強度穩定的內固定，避免初期及繼發復位的丟失，對骨質疏松性骨折及復雜骨折患者固定牢固。接骨板不緊壓骨膜，在骨膜外固定，鎖定接骨板和骨皮質無需緊密接觸，降低了骨膜損傷，減少對骨皮質血運的影響，不用擴髓，具有骨折愈合快等特點。有的學者認為鎖定接骨板的近端螺釘會損傷股骨頸和股骨頭的血液循環，Berkenbaum和El Banna認為，為了放置解剖型鎖定鋼板而鉆孔同樣存在損傷股骨頭血供風險。但騰濤認為DHS對股骨頭間骨小梁損傷大，原因是DHS近端臂及距頂端50mm處體積大[4]。而鎖定接骨板近端雖然有3枚螺釘，但螺釘相對較小，對股骨頭血供的損傷也相對較小。在股骨轉子間骨折手術中，要特別注意重視對內側支持結構的重建，粗隆部骨折的穩定程度主要取決于后內側皮質是否完整，不能單純依靠堅固的內固定物，而應重視骨折塊的解剖復位以增加穩定性。對于伴有小粗隆骨折及內側粉碎折塊，應予以復位，并以拉力螺釘固定，如無法復位需行后內側植骨，以恢復內側支撐，減少外側張力，是防止髖內翻的關鍵，并能防止后期螺釘松動及鋼板斷裂，降低和避免并發癥的發生。 解剖型鎖定鋼板各釘孔既可植入鎖釘，又保留了普通加壓孔，保留了普通鋼板的加壓作用，術中可根據情況靈活選用，手術操作簡單。傳統的非鎖定鋼板，由于板和螺釘是相對獨立的，是依靠鋼板與骨表面之間產生的摩擦力來達到穩定效果，有容易因螺絲松動或切割股骨頭導致造成髖內翻畸形等缺點，已證明不適用于老年骨質疏松的患者[5]。本研究結果表明，由于解剖型鎖定鋼板釘板結構連接方便，螺釘固定角度靈活，有很大的隨意性，使復雜的骨折復位固定變得容易且較為牢靠，使手術較簡單，損傷小，出血量小，手術時間大大縮短。采用鎖定接骨板治療患者的骨折愈合率、髖內翻率Harris髖關節功能評分及總優良率均令人滿意。因此，解剖型鎖定鋼板治療股骨轉之間骨折操作簡單，固定牢固可靠，并發癥少，骨折愈合率高，是治療股骨轉子間骨折的理想方法，不僅中青人適用效果好，就連骨質疏松多發的老年人也能大受其益。

[1] 謝瑞卿,張紹安,徐向峰.不穩定型股骨轉子間骨折治療分析[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(7):484-485.

[2] 張朝,滕云升,郭永明.股骨重建釘治療股骨不穩定粗隆間骨折[J].骨與關節損傷雜志,2005,20(10):699-700.

[3] 高書圖,陳洪干,李紅軍.力臂反彈撬拉固定架治療股骨反轉子間骨折與轉子下粉碎性骨折的臨床研究[J].中醫藥導報,2006,12(9):12-14.

[4] 鄭得志,于建華,楊有庚.股骨轉子間骨折動力髖螺釘內固定失敗的危險因素[J].中華創傷雜志,2006,22(2):129-132.

[5] 王進.解剖鋼板治療中老年股骨粗隆間骨折體會[J].西部醫學,2007,19(2):206.