食管癌術后反復吻合口-胸主動脈瘺1例報道

李守波 王秀芹 高春民

（山東省濰坊濱海經濟開發區人民醫院，山東 濰坊 262737）

食管癌術后并發吻合口-胸主動脈瘺是一種少見而兇險的并發癥，積極研究預防和治療措施十分必要。本文報道濰坊濱海經濟開發區人民醫院首例出現該并發癥病例的診治體會，并結合國內外文獻進行分析。對該并發癥的臨床特征、診斷方法、外科治療及預防措施等進行討論。

1 臨床資料

患者男性，56歲。因進行性吞咽困難1個月余入院。2001年曾有原發性高血壓病史，入院診斷為胸下段食管癌。

于2009年7月9日全麻下行食管癌根治術。術中見腫瘤位于食管下段，長約3cm，寬約2cm，厚約1.5cm，浸透到食管肌層。切除腫瘤后于主動脈弓下以25mm強生吻合器作食管-胃端側吻合。術中規范清掃氣管隆突下及胃左動脈旁等各組淋巴結。術后病理報告示：食管腫塊型高分化鱗癌，累及肌層。術后恢復順利，能順利進食流質，無不適。7月28日食管吞鋇檢查示術后見左側胸腔胃，吻合口顯示尚好。7月28日晚患者解柏油樣便6次，7月29日凌晨嘔吐暗紅色血性液1次，量約100mL，患者血壓、脈搏平穩，雙肺呼吸音清，腸鳴音無亢進。考慮上消化道出血，予禁食，止血藥物、抑酸藥物靜滴，急查血常規正常，密切關注病情變化。7月29日晚9時突然嘔吐大量鮮紅色血性液約800mL，血壓降低、脈搏增快，急插胃管接負壓引流瓶引出暗紅色液約500mL，并予止血藥物靜滴，輸血等對癥處理，晚11時嘔吐癥狀加重，不斷嘔出鮮紅色血液及血塊。急診行剖胸探查術，術中見胸胃擴張明顯，張力高，打開胃腔后有大量血滲出，清理血塊后見吻合口水平有一血柱噴出，出血迅猛，先指壓止血，仔細分離胃與胸主脈之粘連，充分暴露胸主動脈，見主動脈弓下2cm胸主動脈左前側壁有一約0.5cm破裂口，位于吻合口水平，周圍可見吻合釘。用3-0 prolerg號線縫扎3針后止血。將胃及食管殘端徹底游離，將食管游離至弓上，用25號吻合器行弓上胃食管端側吻合。胃原吻合口縫合加包埋。術中大量輸血，輸紅細胞懸液48U.術畢血壓回升，送ICU監護。術后予抗炎、營養支持及各種對癥處理。8月2日患者再次嘔大量鮮血，考慮胸主動脈再次破裂出血。全麻下再次行胸主動脈破裂修補手術。術中見在原破裂口上方0.5cm處又一約0.8cm新破口。予3-0 prolerg號線+巴德補片線扎一針后破口縮小，用Peter氏鉗阻斷主動脈弓，約5分鐘，用15號雙腔尿管帶導絲從破裂口插入，注入生理鹽水5mL擴張水囊后壓迫止血。再予3-0 prolerg號線+兩塊修補好的約0.3cm×0.8cm巴德補片圍繞破口作荷包縫合，結扎后止血。并予生物蛋白膠噴涂修補好破口表面。修補好后血壓回升。術中輸紅細胞懸液20U。術畢送ICU監護，并予呼吸機輔助呼吸、抗炎、營養支持及各種對癥處理。 8月20日拔出氣管插管，8月24日返回普通病房。8月27日下午2時30分患者再次嘔鮮血約50mL，胃管引出約150mL鮮血，予止血、輸血等對癥處理。8月28日下午2時患者嘔血不止，口腔、鼻腔、胃管均有鮮血溢出，并有便血。逐漸昏迷，呼吸減慢至停止，經搶救無效，死亡。

2 討 論

食管癌切除術后吻合口-胸主動脈瘺發生率較低，但后果惡劣，很少有搶救成功者，常因致命性上消化道大出血而死亡。在發生率上Roux報道為2.4%，黃國俊報道0.5%，邵令方報道為 0.1%[1]。 國外文獻亦僅見個別搶救生存者[2]。

2.1 致病因素

①吻合口瘺、膿胸，致與之相鄰的主動脈被感染和受消化液直接侵蝕。所以，術后發生吻合口瘺者，尤應警惕。②吻合口處吻合釘與高壓搏動的主動脈長時間地接期摩擦、壓迫，使管壁受損而與吻合口穿通[1]。③吻合口處食管或胃壁發生潰瘍穿孔，侵蝕主動脈致破裂[3]。但發生潰瘍機制不明。④術中損傷主動脈，包括分離時損傷、術中縫合時損傷等[3]。⑤放射線損傷。有文獻報道，大劑量放療可造成主動脈壁損傷[4]；衛功銓等[5]指出放射治療和主動脈穿孔的因果關系不能完全否定。本例患者發病的原因可能為①或②。

2.2 臨床表現

有文獻報道，手術至出血時間為9d~7個月，因為主動脈壁的摩擦及侵蝕受損需要一個過程。在致命性大出血前，多數患者有警示性少量出血。時間最短為嘔血后立即死亡，最長為5d。大多數為嘔血后5h內死亡[6]。本例患者第3次嘔血后28h死亡。有的患者出現胸悶、胸痛、氣短，并有持續性高熱。

2.3 診斷

吻合口-胸主動脈瘺的診斷難度較大，臨床對高度懷疑者應立即行剖胸探查術，以明確診斷。動脈造影、胸部CT增強掃描等檢查雖可能明確診斷，但多因病情危急無法進行。因此對于食管癌切除術后出現吻合口瘺或不明原因發熱，并有警示性出血者，應高度懷疑此并發癥。

2.5 治療與預防

此并發癥可引起致命性大出血。保守治療均不能挽救患者生命。有學者提倡力爭二次進胸探查或在低溫體外循環條件下，對瘺口小的直接縫合修補，無法修補的行主動脈瘺切除人工血管移植。但手術風險大，病死率高。文獻報道罕有救治存活。本例患者食管癌根治術術后兩次大出血均手術修補瘺口成功（兩次瘺口部位不同），第一次直接縫合瘺口，第二次阻斷胸主動脈血流補片修補，但患者出現第三次大出血死亡。本例患者第一次大出血后吻合部位由食管胃主動脈弓下吻合改為弓上吻合，但患者修補術后反復出現大出血，是否改為頸部吻合會可能避免尚有待進一步證實。

盡管二次開胸能挽救一些患者生命，但成功率甚低 ，所以對此并發癥采取措施預防其發生至關重要，針對發病原因可試行下列預防措施：①食管癌切除后，盡量在主動脈弓上方作吻合，不作弓前或緊靠弓下緣的吻合。術中亦可選用大網膜使之與主動脈隔開或將吻合口固定兩針在上縱隔胸膜，避免二者直接接觸。②加強無菌操作，提高吻合技術，減少吻合口瘺及膿胸的發生，一旦發生應積極有效地治療吻合口瘺。③避免對主動脈壁的損傷，對主動脈壁有損傷的要采取相應的補救措施。④盡量避免吻合口區質硬支撐物長期滯留，發生吻合口狹窄時選用軟質擴張器械。吻合口瘺合并慢性膿胸時食管支架的使用要慎重。⑤加強術后隨訪，積極處理反流性食管炎、潰瘍病，尤應避免長期服用消炎鎮痛藥物，必需使用者宜選擇保護胃黏膜藥物，并行定期上消化道檢查，以便及早發現處理胸腔胃潰瘍。

[1] 邵令方,王其彰.新編食管外科學[M].石家莊：河北科學技術出版社,2002：688-689.

[2] Cronen P,Snow N,Nightingale N,et a1.Aortoesophageal fistula secondary to reflux esophagitis[J].Ann Thorac Surg,1982,33(7)：78-80.

[3] 周海鵬,范大梅.瘺外科學[M] .南京：南京大學出版社,1992：42-43.

[4] 王其彰.食管外科[M].北京：人民衛生出版社,2005：702-703.

[5] 衛功銓.食管外科手術技巧[M] .合肥：中國科學技術大學出版社,2000：270-271.

[6] 李輝.現代食管外科學[M].北京：人民軍醫出版社,2004：457-458.