1例舌癌聯合根治術同期皮瓣移植術的護理

蔣兆鳳

（蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州215004）

舌癌是口腔額面部常見的惡性腫瘤之一，多數為鱗狀細胞癌，惡性程度高，生長快，浸潤性強，破壞性大，同時易發生早期淋巴結轉移，且轉移率高[1]。此類疾病以手術治療為主，舌癌原發病灶切除加同側頸淋巴結清掃術，根據舌體缺損采用前臂游離皮瓣修復術是目前比較有效的治療方法。此類手術后可致患者語言障礙、咀嚼和吞咽困難，影響生活質量，常給患者帶來巨大精神創傷，通過圍手術期精心細致的護理，盡早語言康復訓練，以提高患者生活質量。蘇州大學附屬第二醫院于2010年10月收治1例左舌鱗癌手術患者，現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者男性，50歲，因“發現左舌根部潰瘍，疼痛2個月”于2010年10月收治入院?；颊?個月前發現左舌根部潰瘍，疼痛，自服消炎藥，涂擦潰瘍糊劑后無明顯好轉，8d前在外院經活檢診斷為左舌鱗癌來院。入院查體：34可摘局部義齒修復7年，自發病以來精神，飲食，睡眠好，無體重減輕，大小便正常。無既往史，無過敏史，無外傷手術史，煙酒30余年。?？茩z查：舌體居中，活動自如，伸舌不偏，左側舌根舌緣可見一3cm×2cm×1cm大小腫塊，中央潰瘍，基底硬。左頜下觸及淋巴結2枚，約2cm×1cm×1cm，質硬，活動，無壓痛。頸部CT示：①左側舌根部結節灶；②左側頜下淋巴結增大。入院后擇期在全麻下行左舌癌切除術+左頸淋巴清掃術+前臂皮瓣游離移植術+腹部皮片移植術+氣管切開術，手術過程順利，術中快速病理：左舌根部送檢內、外、前、后各點為腺體、膠原及鱗狀上皮，未見腫瘤組織。術中放置負壓引流管兩根（頦下、頜下），術后保持呼吸道通暢，觀察術區是否滲血，保持負壓引流通暢，觀察皮瓣顏色，做好氣管切開護理，抗炎止血消腫治療，同時予以心電監護和吸氧。術后第4天拔除負壓引流管，停心電監護，停氧氣吸入。術后病理：（左舌）高分化鱗狀上皮癌侵及肌層，周邊涎腺，切緣及送檢頜下腺均未見癌累及，送檢淋巴結（1/9）見癌轉移。術后第7天拔除氣管套管，拔除鼻飼管，進流質飲食。術后第9天，舌部修復皮瓣口底部生長好，顏色正常，舌體部血運好，呈紫色，口外頸部縫合切口愈合良好，無感染，縫線拆除，腹部供皮區愈合良好，無感染，左上肢皮片顏色紅潤，愈合良好，無感染，次日出院。出院后1周電話回訪，3個月隨訪，均達到預期效果，患者自我感覺良好。

2 護 理

2.1 術前護理

①心理護理：舌癌為惡性腫瘤，術后將影響正常生活，患者一方面擔心手術過程及預后，一方面對疾病知識缺乏，使其產生焦慮，恐懼，悲觀情緒，床位護士主動關心患者，與之加強交流，耐心講解疾病相關知識，手術目的及方法，術前術后注意事項以及術后功能恢復情況，建立良好的護患關系，并鼓勵家屬給予適當心理支持，使其消除緊張不安情緒，積極配合手術治療。②術前檢查：完善各項術前常規檢查，血常規，尿常規，出凝血時間，肝腎功能，輸血前檢查，胸片，心電圖，頸部CT。③供皮區準備：供皮區皮膚正常，無外傷手術史，無感染及疤痕，術前3d清潔供區皮膚，術前1d洗澡，修剪指甲，更換清潔衣褲，剃供皮區汗毛并清潔，75%乙醇消毒后無菌巾包扎。④口腔護理：術前3d清潔口腔，餐前餐后呋喃西林液或生理鹽水漱口，術前1d全口牙潔治。⑤一般準備：術前訓練床上大小便，深呼吸訓練，有效咳嗽，頭部制動，術前晚保證充足睡眠，保持環境安全舒適，術前禁食12h，禁飲4h。

2.2 術后護理

①體位：術后去枕平臥位，頸部兩側用沙袋固定，頭部制動3d，翻身時避免頭部轉動，術后第1天抬高床頭15°~20°半臥位，以減輕面部及頸部腫脹，供皮區肢體抬高15°~20°，以利于靜脈淋巴回流，減輕肢體腫脹。②保持呼吸道通暢：因患者行氣管切開，痰液較多且稠，予以氣道濕化，持續霧化吸入，備電動吸引器及吸痰盤，鼓勵有效咳嗽，自行排痰，以減輕氣道機械刺激，必要時吸痰清除氣道分泌物。③頸部負壓引流管的護理：注意保持引流管通暢，防止引流管折疊，堵塞，脫出，妥善固定，維持有效負壓，注意觀察引流液顏色，性質，量，每日引流液應少于300mL，量過多應考慮是否存在創面血管出血，應及時處理。引流液逐日減少，24h引流液少于30mL可考慮拔管。患者術后第1天，負壓引流在位，通暢，12h引流量120mL，血性液，術后第2天24h引流量60mL，術后第3天24h引流量45mL，術后第4天24h引流量10mL，拔除負壓引流管，拔管前先行解除負壓，避免引起繼發出血。④移植皮瓣的觀察及護理：皮瓣成活的關鍵是良好的血液供給，術后48h內應嚴密觀察皮瓣顏色，濕度，彈性及毛細血管充盈情況并詳細記錄。皮瓣供血不足時顏色蒼白，皮瓣靜脈回流受阻時顏色呈暗紫色。注意觀察患者血壓及尿量，發現異常及時糾正?；颊咝g后48h，每半小時觀察皮瓣一次，并予記錄，術后第2天始每1~2h觀察皮瓣一次，連續觀察1周，口內皮瓣顏色正常，無發紫腫脹，術后血壓平穩，未發生皮瓣壞死。⑤氣管切開護理：及時更換氣管套管周圍敷料，消毒周圍皮膚，注意氣管套管系帶松緊，防止套管脫出，嚴格無菌操作，防止感染并保持呼吸道通暢?；颊咝g后第2天抽除氣管套管氣囊適量氣體以減輕氣管壁受壓，術后第3天更換金屬套管，術后第6天堵管，次日拔管，呼吸平穩，無呼吸困難發生。⑥飲食護理：術后第1天開始鼻飼流質，予高熱量，高蛋白，高維生素，低脂流質飲食，每2h一次，每次200mL，每日6~8次，術后第7天舌體創面愈合，拔除鼻飼管，拔管前先試行經口進流質，無嗆咳及吞咽困難發生再行拔管，拔管后經口進流質，半流質逐漸至軟食，普食，拔管后進食正常，無嗆咳及吞咽困難發生。⑦口腔護理：鼻飼期間每日用生理鹽水棉球做口腔護理3次，舌部傷口有血痂時用3%過氧化氫棉球輕輕擦拭，再用生理鹽水沖洗，注意動作輕柔，避免棉球遺留于口腔內，經口進食后根據口腔pH值用0.02%呋喃西林液含漱，每日4~6次，進食后加漱一次，保持口腔清潔，未發生傷口感染。⑧氣管套管堵管后語音康復訓練：a.伸舌-縮舌練習：由慢到快，反復進行，以訓練舌的靈活性；b.頂舌練習：舌尖交替頂上下前牙內側，增加舌尖的感覺和力度；c.彈舌練習：用舌尖頂彈硬腭前部，發出“得得”聲音，反復練習，以增加舌尖肌肉強度；d.舌體在口腔內上下左右運動或旋轉，以增加舌體的靈活度[2]?；颊邭夤芴坠芏鹿芎笤诖参蛔o士的指導督促下每天堅持練習3~4次，效果顯著。⑨出院指導：患者術后第9天拆線，次日出院，告知出院后注意口腔衛生，進食后漱口，加強舌功能鍛煉，注意飲食調理，忌刺激性食物，注意休息，進行適當體力勞動和鍛煉活動，增強體質。堅持后期治療，定期復查，預防復發及淋巴結轉移。

3 討 論

舌癌手術在口腔頜面外科中屬于大型手術，難度高，創傷大，并發癥多，做好圍手術期的護理工作對于患者的痊愈十分重要。術前要做好心理護理，使患者消除緊張焦慮的心理狀態，積極配合手術，術后除做好呼吸道護理和口腔護理外，必須嚴密觀察移植皮瓣血運情況，保持負壓引流通暢有效，以免影響術后傷口愈合[3]。本例患者術前給予正確心理疏導，講解疾病相關知識，積極配合手術治療，術后嚴密觀察，正確護理，指導正確進食，功能訓練及必要的健康宣教，恢復良好，達到滿意治療效果。

[1] 袁文化.口腔頜面外科學[M].3版,北京：人民衛生出版社,1995：373-374.

[2] 藍瓊好,李敏紅,李玉玲,等.舌癌術后語言功能訓練及效果評價[J].中國實用護理雜志,2004,20(10)：46-47.

[3] 張學蘭.舌癌患者圍手術期的護理[J].當代護士,2010(1)：41-42.