活血化瘀法在顯微手外科術后血管危象防治中的應用

蔡 文

（廣西玉林市第一人民醫院骨傷科，廣西 玉林 537000）

隨著經濟水平、生活質量的提高，人們對損傷肢體的功能與形要求日益提高，顯微手外科技術的不斷發展為其提供了保障。在顯微手外科中，各種斷肢斷指及皮瓣轉移或移植術后容易出現血管痙攣或血管栓塞等血管危象，嚴重者可使手術失敗，臨床上的防治手段主要為西醫系統的顯微外科手術技術規范性操作及術后西醫藥的擴容、抗凝、解痙等。從中醫系統來看，斷肢斷指或組織瓣的缺損等疾病全身和局部組織的生理改變和病理變化皆為因外傷到筋骨離斷，經脈受損，血不循經，溢于脈外，同時瘀血積聚阻滯經絡，致經絡不通，手術如皮瓣轉位或移植可損傷筋脈經絡，血離經脈，離經之血，瘀結不散，血瘀氣滯，使經氣運行不暢，瘀血積滯而成血瘀，《醫宗金鑒》記裁“損傷之癥，腫痛者仍瘀血凝結作痛也”。中醫藥在顯微手外科術后的應用當以活血化瘀法為治則。

《內經》首先較全面地論述了活血化瘀治法理論，《素問·至真要大論》中“疏其氣血，令其條達”，即明確提出調暢血行、祛除惡血的治療思想，《素問·至真要大論》“堅者削之”，“留者攻之”等治則均含活血化瘀、祛瘀生新之意，《素問·陰陽應象大論》“血實者宜決之”初步形成了活血化瘀的治法理論。張仲景在《內經》的理論基礎上，首先確定“瘀血”病名，并在《金匱要略》中進行專門論述，并根據臨床實際，將活血化瘀治法理論進一步細化成溫寒化瘀和瀉熱化瘀兩大治則[1]。此后《諸病源候論》、《千金要方》、《外臺秘要》、《圣濟總錄》等名著對瘀血病因、病機、證候、治法均有不少論述和發揮，更為重要的是王清任的《醫林改錯》全面總結了瘀血證的診治，對活血化瘀的理論作出了貢獻。活血化瘀是中醫體系的治療大法，凡是通利血脈，促進血行、消散瘀血為主要作用的藥物，稱為活血祛瘀藥或活血化瘀藥[2]，善于走散，具有行血、散瘀、通經、利痹、消腫及定痛等功效，適用于血行失暢、瘀血阻滯之證，瘀血或說血瘀證是顯微手外科術后并發血管危象的主要病理基礎。活血化瘀法體現了顯微手外科手術后中醫辯證施治的原則。

在顯微手外科手術后，各種致病因子所造成的全身或組織器官的缺血、缺氧、血循環障礙及血流變性和黏滯性的異常及隨之而出現的組織水腫、炎癥滲血、血管痙攣、血管栓塞、組織變性、結締組織增生等一系列病理變化，都可以概括在中醫系統血瘀證的病理實質中[3]，這類血瘀證的病理基礎，除發性損傷及手術創傷外，尚包括血管內皮損傷、血液流變學異常、微循環障礙、靜脈回流障礙、血小板功能異常，凝血-纖溶系統亢進等。為預防顯微手外科術后血管危象，西醫中常用的代表性藥物有：尿激酶、低分子肝素鈉、華法林鈉、阿司匹林、雙嘧達莫、罌粟堿及低分子右旋糖酐等，其中阿司匹林、雙嘧達莫、罌粟堿及低分子右旋糖酐已成常規的用藥處方，抗凝治療：阿司匹林可抑制血小板釋放反應以及內源性ADP、5-HT等釋放，還可抑制血小板膜酶，雙嘧達莫抗血栓形成作用，抑制血小板聚集，同時也是一種血管擴張劑，能松馳平滑肌，阿司匹林、雙嘧達莫合用可增強抗凝作用；解痙治療：罌粟堿主要能解除平滑肌，特別是血管平滑肌的痙攣，但其可抑制心肌的興奮性，在心臟有器質性病變時應用受限；低分子右旋糖酐具有擴容效應并使紅細胞與血管內皮細胞表面電荷增加，相互排斥，抗紅細胞聚集及與血管壁粘附，同時降低血液的黏稠度，稀釋血液、增加血容量。有血栓形成者可應用尿激酶，它直接激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶而溶解血栓。由于抗凝類西藥副作用較大，使其臨床應用有一定的限制，因此尋找一類低毒有效的替代藥物具有積極意義[4]，

中醫的活血化瘀，有理氣活血、行氣散瘀、破血祛瘀、涼血活血、益氣活血等一系列的方法，代表性中藥有三棱、莪術、丹參、桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸、田七等，中藥制劑有復方丹參針、丹紅注射液、血栓通針等。臨床藥理的研究提示：活血化瘀法及其所屬中藥能夠降低毛細血管的通透性，減少炎癥滲出，抑制血液黏度增高，增加損傷組織的局部血流量，改善全身血液流變學狀態，消除腫脹，促進血管再生和組織細胞的修復。蔡平平研究也表明：活血化瘀中藥能減少內皮細胞損傷所致的脫落，增強內皮細胞的抗凝、抗聚功能，具有良好的內皮細胞保護作用。代雪娜等指出活血化瘀法具有抑制血小板黏附、聚集和釋放功能，可改善血液流變學，擴張外周血管。上海華山醫院在雞胚毛尿囊模型上已經證實了有30多味中藥，大多為活血化瘀藥具有較明顯的促進血管新生活性，綜合而言，活血化瘀法及所屬中藥能擴張血管，解除血管痙攣，改善微循環，改善血管內皮代謝，降低血小板活性，抑制血小板粘附聚集和釋放，具有抗血栓和溶栓作用，并可清除氧自由基，這些作用不但和西醫術后所用的抗凝解痙治療原則相適應，并且能促進血管生成，自身也有抗炎作用，可見西醫手術后配合應用中醫藥療法，兩者相輔相成，能提高手術療效，減少并發癥。

單味中藥或復方有效成分的應用研究，丹參、紅花、赤芍、川芎、田七赤芍為我國傳統的活血化瘀類中藥，臨床藥理學研究及應用較多。如藥理學研究確認赤芍能抑制血小板聚集，其有效成分赤芍總苷明顯延長大鼠的凝血時間，并能延長電刺激大鼠頸總動脈血栓形成時間，提示赤芍總苷通過對凝血系統和血小板功能的影響而產生抗血栓作用[5]。川芎具有活血化瘀、行氣止痛之功效，李家明、趙永海等[6]實驗表明川芎芳酸類衍生物對ADP誘導的血小板聚集具有較好的抑制活性，從而起到防血栓作用。川芎嗪是從川芎根莖中提取出來的生物堿，通過降低血管內皮細胞合成纖溶酶原激活抑制劑-1，促進纖溶，有抗血栓形成作用，還有文獻報告它具有促進血管內皮細胞修復的作用。劉毅等[7]將川芎嗪注射液用于顯微外科，發現其抗凝及防止血栓形成作用與對照組（阿司匹林加低分子右旋糖酐）效果相當。又如丹參苦、微寒要，可通行血脈破瘀血、生新血、通經絡，有活血化瘀功效，丹參中有效成分丹參素和丹參酮能清除氧自由基，提高抗氧化酶的活性，松馳血管平滑肌，并能抑制由ADP誘導的血小板聚集及激活纖溶酶原，抗血栓形成。和降香、紅花等組成的針劑，如香丹注射液、丹紅注射液、復方丹參針等在臨床上得到廣泛的應用，特別是復方丹參針在顯微外科中已成為術后常規用藥，王士旗等[8]研究表明復方丹參注射液可抗血小板聚集。

活血化瘀法應用的原則：①注意活血化瘀與調理氣血的關系；②重視辨證論治，分辨寒熱虛實，靈活應用；③注意瘀血的部位和程度及活血化瘀藥的使用時機；④可根據血液流變這指標及顯微外科本身的特點酌情應用；⑤得視內治與外治療法的有機結合，如末節斷指再植術后的靜脈危象，可行指側方切口放血療法。

應用中西醫結合，活血化瘀療法的應用，使得在顯微手外科術后血管危象防治中，既減少了尿激酶、肝素等溶栓抗凝藥物的劑量，又降低了并發癥的發生率，術后更易于監測凝血功能，能效防治術后血管危象，提高手術成功率。

[1]張金生.活血化瘀治法理論研究探要[J].中醫雜志,2009,50(10)：871-873.

[2]凌一揆.中藥學[M].上海：上海科學技術出版社,1992：149-158.

[3]王階,姚魁武.血瘀證證候實質研究進展與思考[J].中國醫藥學報,2003,18(8)：490-493.

[4]鄭開達,李俊豪,馮仕華,等.川芎嗪注射液合桃紅四物湯防治斷指再植術后血管危象作用觀察[J].廣西中醫藥,2009,32(3)：8-9.

[5]陳紀林.血小板在動脈粥樣硬化形成和發展中的作用[J].中國循環雜志,2004,19(5)：6.

[6]李家明,趙永海.川芎嗪芳酸類衍生物的合成及抗血小板聚集活性[J].有機化學,2008,9(28)：1578-1583.

[7]劉毅,孟凡英,王充彥,等.川芎嗪在顯微外科的臨床應用研究[J].濟寧醫學院學報,1998,21(3)：36-38.

[8]王士旗,陳曉香,邵國慶,等.復方丹參注射液抗40例血小板聚集試驗的研究[J].中醫研究,2006,19(10)：29-30.